作者：马鸿云 单翠萍 黄鲁 张灵武
【摘要】 目的 探讨宫腔镜检查对不孕症患者宫内异常的临床价值。方法 回顾性分析2004年5月至2008年5月在我院接受检查的273例不孕症患者B超检查及宫腔镜检查资料。结果 273例不孕症患者B超检查发现异常114例，占41.76%；宫腔镜下发现异常225例，占82.42%，两者比较差异有统计学意义(χ2=41.75，P＜0.01)。宫颈管病变、子宫内膜息肉、子宫畸形、宫腔黏连、子宫内膜炎、子宫肌瘤为常见的宫内病变。结论 宫腔镜检查具有良好的可接受性和准确性，有较高的阳性发现率，可及时发现不孕症患者的宫内病变，是不孕症检查的方法之一。
【关键词】 宫腔镜检查 不孕症 B超
不孕症病因复杂，其中宫颈与子宫性不孕约占女性不孕症的10%［1］。在以往不孕症病因的检查中，宫腔镜检查并没有作为一线的常规检查方法，只是作为一种选择性的检查手段。本研究回顾性分析273例不孕症患者的B超及宫腔镜检查结果，旨在探讨宫腔镜检查对不孕症患者宫内异常诊断的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年5月至2008年5月在宁夏医科大学附属医院行B超及宫腔镜检查的不孕症患者273例，其中原发不孕147例(占53.84%)，继发不孕126例(占46.16%)，年龄20～50岁，平均(30.13±4.88)岁，其中年龄≥35岁者51例(18.68%)，≥40岁10例(3.66%)，不孕年限1～28年，平均(4.99±4.11)年。
1.2 不孕症诊断标准 不孕症是指夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。原发不孕指婚后未避孕从未妊娠者，继发不孕指曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者［2］。
1.3 检查设备 超声仪采用韩国SA3200型超声诊断仪，经腹探头频率3.5MHz，经阴道探头频率5.0～7.0MHz。宫腔镜采用日本Olympus公司生产的内径4.5、6.5mm连续灌注诊断镜、电切镜，全套摄像及监视系统。
1.4 检查方法 术前经腹或经阴道对患者进行超声检查全面扫查盆腔，重点了解子宫位置、大小、形态、宫内情况等。于非月经期进行宫腔镜检查。以5%葡萄糖注射液作为膨宫介质，膨宫压力100～130mmHg，流速260mL/min。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，置入宫腔镜观察宫腔形态，双侧输卵管开口，有无占位性病变，子宫内膜厚度、色泽，颈管及宫颈口情况，有异常者行诊刮或定位活检。术后给予口服抗生素抗感染；禁性生活及盆浴半月；刮出物送病检，结合检查结果给予相应治疗。宫腔镜诊断以夏恩兰主编的《宫腔镜学及图谱》为标准［3］。
1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5统计分析软件处理数据，率的比较选用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不孕症患者宫内病变的分布 见表1。宫颈管病变、子宫内膜息肉、子宫畸形、宫腔黏连、子宫内膜炎、子宫肌瘤为常见的宫内病变。其中宫颈管病变(宫颈管纳囊、息肉等)占41.76%(114/273)，原发不孕组和继发不孕组子宫内膜息肉检出率分别为40.82%(60/147)和23.01%(29/126)，两组差异有统计学意义(P=0.02)。宫腔黏连和子宫内膜炎在继发不孕组的检出率均高于原发不孕组(P＜0.01)。
表1 宫腔镜下原发不孕与继发不孕的宫内病变分布(例)（略）
注：同一患者同时存在2种或2种以上的病变时，分别统计。
2.2 B超与宫腔镜检出不孕症患者宫内病变的比较 见表2、3。本组宫腔镜检查异常225例，正常48例，异常阳性率82.42%。B超检查发现异常114例，正常159例，异常阳性率41.76%。两者比较差异有统计学意义(χ2=41.75，P＜0.01)。
表2 273例不孕症患者B超与宫腔镜检查结果比较（略）
表3 不孕症患者B超及宫腔镜检查宫内病变构成情况（略）
注：同一患者同时存在2种或2种以上的病变时，分别统计
3 讨论
3.1 病因分布特点 本组资料宫腔镜下发现宫内病变225例(82.42%)，以宫颈管病变、子宫内膜息肉、子宫畸形、宫腔黏连、子宫内膜炎、子宫肌瘤为常见。其中原发不孕以宫颈管病变、子宫内膜息肉、子宫畸形常见；继发不孕以宫颈管病变、子宫内膜息肉、宫腔黏连、子宫畸形、子宫内膜炎常见。宫颈管病变(宫颈管纳囊、息肉等)占41.76%(114/273)。国外研究发现子宫内膜息肉是导致不孕的重要因素，35岁以下子宫内膜息肉的发生率约为3%，≥35岁为23%［4］。本资料不孕症患者中患子宫内膜息肉占32.60%(89/273)，其中原发不孕组和继发不孕组子宫内膜息肉检出率分别为40.82%(60/147)和23.01%(29/126)，两组差异有统计学意义(P=0.02＜0.05)，提示子宫内膜息肉在原发不孕患者中所占较高。宫腔黏连和子宫内膜炎在继发不孕组的发生率均高于原发不孕组(P＜0.01)，可能与继发不孕患者既往自然流产、人工终止妊娠术及其他宫腔内操作有关。
3.2 宫腔镜检查诊断不孕症患者宫内病变的优越性 不孕症病因复杂，其中宫颈与子宫性不孕约占女性不孕症的10%［1］。多年来，临床上对不孕症宫内病变的诊断多依靠超声检查及子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)，特别是超声检查因其无创、价廉、可反复操作且能比较清楚地显示宫内病变，成为临床发现和诊断宫内病变的首选方法。但其无法直视宫腔，多种宫内病变仅显示内膜增厚或宫腔占位，不能明辨细节，较难鉴别和确诊，因此易导致漏诊和误诊。有研究表明：阴道B超对不孕症患者宫腔病变的检出率为53.63％［5］。本研究超声检查对不孕症患者宫内病变的检出率为41.76%，略低于文献报道，可能与资料中部分患者行腹式B超检查有关。
宫腔镜检查是目前唯一能够直视检查子宫内膜生理病理改变的诊断方法，具有微创、直观、准确的优点，被誉为诊断宫腔内病变的金标准［6］。宫腔镜可以直视下清晰、准确地观察到宫颈管、宫颈内口、宫腔形态、内膜厚薄和输卵管开口等情况，从而发现影响生殖生育的宫腔因素，并可明确宫内病变的部位、性质、大小及界限。然而，目前宫腔镜检查只是作为不孕症患者的一种选择性检查手段。本组资料接受宫腔镜检查的患者均未采用任何麻醉，检查过程顺利，术后无1例出现严重的并发症；宫腔镜下异常阳性率为82.3%，远高于B超检查的41.76%，充分说明宫腔镜检查直观、安全、准确、具有良好的可接受性，可及时发现宫颈管和宫腔引起不孕的原因，能够提高宫腔异常的确诊率。
3.3 宫腔镜检查诊断不孕症患者宫内病变的局限性 宫腔镜作为宫内病变诊断的金标准，已得到广大学者的认同。但与超声检查相比宫腔镜仅能观察子宫腔内表面，不能了解宫壁及盆腔情况。因此，宫腔镜检查不能完全代替超声检查。这两种检查方法各有长处，二者之间是相互弥补的，而不是互相竞争或对抗的技术。此外，宫腔镜检查必须结合病理检查才能使诊断更加完善。
综上所述，宫腔镜检查具有良好的可接受性，能够直观、安全、准确、有效地诊断宫内病变，可及时发现宫颈管和宫腔引起不孕的原因。因此，对不孕症患者应尽早行宫腔镜检查，以提供更准确的诊断，为制定不孕症的治疗方案提供可靠的依据。
参考文献
［1］ 李美芝.妇科内分泌学［M］.北京：人民军医出版社，2001：290.
［2］ 孔北华.妇产科学［M］.北京：高等教育出版社，2005：409.
［3］ 夏恩兰.宫腔镜学及图谱［M］.郑州：河南科学技术出版社，2003：84-102.
［4］ Kim MR，Kim A，Jo MY，et al.High frequengcy of endometrial polyps in endometriosis［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2003，10(1)：46-48.
［5］ 方世兰，白丽，董萍萍.宫腔镜在不孕症诊治中的应用［J］.中国妇幼保健，2007，22(24)：3411-3412.
［6］ 段华.宫腔镜应用范围，变化及发展趋势［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(11)：644-646.