【摘要】 ：目的 观察盐酸多奈哌齐治疗卒中后认知功能障碍的疗效。方法 67例卒中后认知功能异常的患者随机分为两组， 治疗组33例， 在常规治疗的基础上给予盐酸多奈哌齐5mg， 每日1次; 对照组34例，给予常规治疗。观察治疗前后认知功能(MMSE、MoCA) 及日常生活自理能力(ADL) 的改善程度。结果 治疗组用药后4、12周MMSE、MoCA 和ADL评分有明显改善(P＜0.01)，且和对照组比较， MMSE、HDS及ADL评分差异均有统计学意义 (P＜0.05)；对照组在治疗后MMSE、HDS评分未见明显改变 (P＞0.05)，仅ADL在治疗后12周与治疗前比较， 差异有统计学意义 (P＜0.05)。结论 盐酸多奈哌齐治疗卒中后认知功能障碍疗效确切， 对患者认知功能及日常生活能力均有所改善。
【关键词】 盐酸多奈哌齐 ； 卒中；认知功能障碍
Abstract：Objective To evaluate the efficiency of donepezil on poststrock cognitive impairment. Methods 67 patients with poststrock cognitive impairment were randomly pided into 2 groups:the treated group (33 cases) and the control group (34 cases).Patients in treated group were given donepezil (5mg， once daily) in the foundation of conventional therapy; and control group was treated by conventional therapy， taking 12 weeks clinical therapy. The degree of improvement for the cognitive function (MMSE， MoCA) and the ability of taking care of oneself (ADL) were observed. Results After 12 weeks， the marks of MMSE， MoCA and ADL of the treatment group were significantly improved than that of the control group (P＜0.05).The study indicated that the marks of MMSE， MoCA and ADL had been improved (P＜0.05).Conclusion Donepezil which can improve the cognitive function and the ability of taking care of oneself is effective for poststrock cognitive impairment.
Key words:donepezil; strock； cognitive impairment
脑卒中是危害中老年人健康的常见疾病，随着近代医疗技术水平的提高其病死率有所降低，但较高的致残率及认知功能的损害严重地影响着卒中后病人的生存质量，更有不少病人因认知功能障碍得不到及时正确的诊断和治疗，最终发展成痴呆(dementia)，即卒中后痴呆［1］（poststrock dementia， PSD）。PSD是血管性认知障碍(Vascular cognitive impairment ，VCI)的一个亚型［2］，为卒中后的认知功能障碍（poststrock cognitive impairment），它包括了从轻度的认知障碍到PSD各个时期的进展过程。目前有文献报道脑血管病变导致胆碱能功能异常是PSD发病的主要原因之一［3-4］。我们选用胆碱脂酶抑制剂盐酸多奈哌齐对卒中后认知障碍的病人进行早期治疗， 并对其临床疗效进行评价。
1 材料与方法
1．1 入选标准
①均符合1996年第四届全国脑血管病学术会议［5］制定的脑血管病诊断标准；②经头颅CT/MRI检查确诊为急性脑血管病患者；③年龄&>50岁；④发病前无认知及情感异常，住院治疗后神志清楚，无语言障碍，能配合量表的检查；⑤MMSE简易智能量表 (Mini-mental state examination， MMSE) 评分10～25分的轻中度痴呆， 根据不同文化水平划界，文盲≤17分，小学≤20分，中学或以上≤25分［6］；⑥Hachinski［8］蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评分≤26分，如果受试者受教育年限小于12年，在测试结果上加1分，校正文化程度的偏倚［7］；⑦MoCA两种认知功能障碍筛查量表评分≥7分；⑧所有入选病例于发病1周内完成MMSE和MOCA测试，以及日常生活量表(Activity of Daily Living Scale， ADL) 检测患者的日常生活自理能力。
1．2 排除标准
①卒中前已有痴呆表现；②全身代谢性疾病或心脏、肝脏、肾脏等系统性疾病导致的认知损害；③卒中后有严重抑郁症或严重失语；④有严重的意识障碍，不能配合检查；⑤除认知功能障碍外， 不伴有其他脑血管病局灶性体征；⑥CT或MRI未能证实有脑血管病；⑦Hachinski评分＜7分;⑧处于活动性癫痫或消化性溃疡活动期；⑨已知对胆碱类药物过敏。
1．3 分组与治疗
符合入选标准的67例患者均为2008年6月至2008年11月我院神经内科脑卒中住院患者， 按照简单随机化数字表分为治疗组和对照组。其中治疗组33例，男18例，女15例，年龄57～83岁，平均年龄(69.13±6.35)岁，其中脑梗死21例，脑出血12例；对照组34例，男19例，女15例，年龄62～81岁，平均年龄(67.18±7.31)岁， 其中脑梗死20例，脑出血14例。两组患者的一般资料如年龄、性别、所患基础疾病及文化程度等方面相互匹配，治疗前MMSE、MoCA、ADL评分差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。均常规控制血压、血糖抑制血小板聚集、改善脑血液循环等治疗。治疗组在基础治疗上加用盐酸多奈哌齐片5mg（卫才药业有限公司，安理申，批准文号：国药准字h30050978，生产批号:061014A），每日1次，连续12周。治疗期间不联合应用任何有关疗效确切或尚待明确的抗痴呆药。
1．4 疗效判定
用药前和用药后第4、12周分别评定一次MMSE、MoCA评分及ADL评定，以了解患者认知功能和日常生活能力的变化情况。
1．5 统计学方法
采用SPSS 11.5统计软件进行分析处理， 计量资料用样本均数±标准差描述， 组间比较采用方差分析， 治疗前后比较采用t检验。
2 结果
2．1 两组患者认知功能(MMSE、MoCA) 评定
表1结果显示， 治疗组用药后4周起评分就有明显改善， MMSE、MoCA评分较治疗前有明显提高 (P＜0.01)；对照组在治疗后MMSE、HDS评分未见明显改变 (P＞0.05)。治疗后第12周， 治疗组和对照组MMSE、HDS评分比较， 差异有统计学意义 (P＜0.05)。
2．2 日常生活能力(ADL) 评定
表1结果显示，治疗组用药后4周起ADL评分明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.01); 对照组仅在治疗后12周与治疗前比较， 差异有统计学意义 (P＜0.05)。治疗后12周， 治疗组与对照组ADL评分比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。表1 两组患者治疗前后 MMSE、MoCA、ADL 评分 (略)
3 讨论
我国脑卒中的发病率、患病率、死亡率居亚洲首位［9］，且明显高于欧美地区。约有三分之一的脑卒中病人在发病后的3个月到半年的时间内出现不同程度的认知功能障碍［10］。因此，对脑卒中患者进行及时准确的认知功能评定，对发现有认知损害的病人进行确切有效的早期干预很重要。
认知功能［11］指的是大脑智力活动的各个方面，如感知、记忆、语言、抽象思维等。认知功能的损害是各种痴呆的早期表现，若得不到正确的认识和早期干预则可能发展为痴呆。为此，Hachinski 和Bowler 在1993 年提出了血管性认知功能障碍(VCI)的概念［12］。VCI作为一个更加全面的概念包括了血管性痴呆(vascular dementia， VD)，而且还包括了尚未达到痴呆的标准但已经存在轻、中度的认知损害，或仅存在某一认知领域(如注意力、执行能力) 的功能下降的认知障碍。这一概念的提出对防止及延缓痴呆的发生、发展，探讨痴呆的发病机制，早期诊断及早期干预等均具有十分重要的意义。
本文采用了MMSE和MoCA量表作为认知功能的评估标准。MMSE是国际上最具影响力的认知缺损筛查工具［6］，包括定向、记忆、计算、语言、视空间、运用及注意等方面的测试，根据不同文化水平划界分数。MoCA 是Nasreddine等［7］根据临床经验及MMSE的认知项目设置和评分标准而制定的，于2004年11月确定最终版本。包括画立方体和画钟任务、一项3个图项的图片命名试验、一个简易的“连线测验B”以及注意力、语言和抽象任务等。MoCA是MCI（mild cognitive impairment）的筛查量表，与MMSE结合更有利于发现轻度的认知损害［13］。但现有的量表都是针对阿尔茨海默病制定的，目前还没有专门针对VCI的量表。
大量研究表明，乙酰胆碱（Ach）是迄今为止发现的与学习、记忆关系最为密切的一种神经递质， 其脑内含量的降低将引起明显的智能障碍［14］。多项研究证实， 卒中后脑组织大量破坏，缺血、缺氧引起了胆碱能系统损害和Ach的合成、释放不足［15］，而出现相关区域的乙酰胆碱水平下降， 引起记忆、学习等认知功能减退， 年龄越大， 该表现越明显［16］，也就是说上行性胆碱能通路缺陷可能是导致认知功能障碍和痴呆的重要原因之一。因此，治疗VCI应将提高和稳定脑组织内的乙酰胆碱系统的代谢功能成为主要靶点。盐酸多奈哌齐是第二个经FDA批准的一种可逆的、相对特异性乙酰胆碱酶抑制剂， 通过抑制脑内乙酰胆碱酶， 增加突触间隙乙酰胆碱水平， 提高记忆脑区的神经传导功能， 从而增强大脑信息的传递， 起到改善大脑学习、记忆功能的作用，最终达到改善痴呆患者的记忆力下降、生活能力减退等症状。基于这理论， 我们选用盐酸多奈哌齐治疗卒中后认知障碍。
本研究结果显示， 盐酸多奈哌齐能明显改善患者的认知功能及日常生活能力， 在治疗4周时， MMSE及HDS等认知功能评分即出现明显改善， 表现为记忆力、计算力、语言运用及视空间能力均有提高， 这与盐酸多奈哌齐对扣带回内侧、额叶区及前部皮质的特殊亲和力有关， 上述区域与学习、工作记忆与注意力相关［14-16］，与对照组比较差异有统计学意义。继续用药， 上述症状改善更为明显。盐酸多奈哌齐还能改善痴呆患者的日常生活自理能力， 减轻痴呆程度。
综上所述， 临床应用盐酸多奈哌齐治疗卒中后的认知功能障碍疗效确切。在临床上一旦发现脑卒中患者出现记忆、情感、思维等异常，应尽早行有关认知功能量表的检查，以尽早发现认知功能异常的患者。治疗上除给予脑血管病的二级预防外，可早期口服盐酸多奈哌齐以改善认知及日常生活能力。
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