【摘要】 目的 了解重症监护病房(ICU)患者感染病原菌分布特点及耐药情况，为控制医院感染及临床选用抗菌药物治疗提供依据。方法 分析2007年10月-2008年12月入住宁夏医科大学附属医院综合ICU患者送检的各类标本中分离出的病原菌，并用纸片扩散法(K-B法) 进行药物敏感试验，进行病原菌耐药性分析。结果 分离出病原菌559株，标本来源中痰液阳性标本居首位，占67.4%；病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，占51.5%，革兰阳性球菌占25.6%，真菌占总构成比12.5%；超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检出率55.2%，耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)检出率为75%。结论 ICU为医院感染高发科室，病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，坚持细菌耐药性监测， 对ICU患者感染的诊治具有重要指导意义。
【关键词】 重症监护病房;医院感染;病原菌;耐药性
Abstract: Objective To investigate pathogen distribution and antimicrobial resistance in the intensive care unit (ICU) for the control of hospital infection and guidance of antibiotic clinical use of drug therapy. Methods from October 2007- December 2008， a comprehensive submission of all types of pathogens were isolated from using disk diffusion method (KB method) for susceptibility testing in patients of ICU. Results 559 pathogens were isolated.Sputum-positive samples ranked the first and accounted for 67.4%; pathogenic Gram-negative bacilli were still dominated， accounted for 51.5% and Gram-positive cocci accounted for 25.6%， in which methicillin-resistant grape aureus (MRSA) had a detection rate of 75%; fungi accounted for 12.5% of the total composition; ultra-extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) had a detection rate of 55.2%， methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) had a detection rate of 75 %. Conclusion The rate of hospital infection was high in ICU. The pathogens were mainly Gram-negative bacteria. Bacterial resistance surveillance in ICU patients would be helpful for hospital-acquired infection diagnosis and treatment.
Key words: intensive care unit; nosocomial infection; pathogenic bacteria; drug resistance
重症监护病房(ICU)集中了全院各科室的危重患者，ICU患者大多伴有严重的基础疾病和免疫功能低下， 加之各种侵入性操作及抗生素的不合理应用，ICU患者极易发生感染和出现耐药菌株流行。为了解ICU患者感染病原菌分布特点及耐药情况，本文对我院ICU 2007年10月-2008年12月临床感染病原菌的分布及耐药检测情况进行分析，以期为临床合理用药、有效预防与控制医院感染的发生提供理论依据。
1 材料与方法
1.1 菌株来源
2007年10月-2008年12月入住宁夏医科大学附属医院综合ICU患者送检的各类标本，包括痰、血、尿、脓液、胸腹水、脑脊液、导管等。559例标本均按常规方法进行病原菌分离、培养及鉴定，共检出致病菌559株。
1.2 菌株分离、鉴定及药敏
采用筛选常规培养，分离鉴定用法国BioMerieux 公司的VITEK32 全自动分析仪进行菌株的鉴定。试剂:Mueller -Hinton 琼脂培养基为英国OXOID 有限公司产品。药物敏感实验采用K- B 纸片扩散法，药敏结果判断及质量控制采用美国CLSI当年标准，所有药敏结果均按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)2000年制定的标准判定。
1.3 质控菌株
大肠埃希菌(ECO) ATCC25922、金黄色葡萄球菌(SAU)ATCC25923和铜绿假单胞菌(PAE)ATCC27853。超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）试验检测：按照美国NCCLS2000年标准推荐的标准纸片扩散确证法进行检测。
2 结果
2.1 标本来源
共分离出病原菌559株，痰液标本中分离的病原菌居首位，占67.4%，其后依次为腹腔引流液、血培养、尿液、腹腔积液等，见表1。表1 标本来源分布（略）
2.2 菌种分布
559株分离病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，占51.5%，其中铜绿假单胞菌居于首位占16.8%；其后依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌等;ESBLs检出率55.2%，其中肺炎克雷伯菌ESBLs检出率为40.8%，大肠埃希菌ESBLs检出率为70.2%。革兰阳性球菌占39.5%，以金黄色葡萄球菌为主，占9.3%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为75%；凝固酶阴性葡萄球菌占8%，其中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNs)检出率为79%；肠球菌中以屎肠球菌为主占7.5%、粪肠球菌占2.1%。分离真菌70株，占12.5%，白色假丝酵母菌居首位占5.0%，依次为热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌及其他真菌分别为2.9%、2.5%、2.1%，见表2。表2 病原菌菌种分布（略）
2.3 常见革兰阴性杆菌耐药率
非发酵菌中铜绿、鲍曼不动杆菌对亚胺培南、丁胺卡纳、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星耐药率较低，但对氨苄西林、头孢类抗生素及呋喃妥因、新诺明耐药率多在90%以上。阴沟肠杆菌亚胺培南及丁胺卡纳全部敏感，但对氨苄西林、阿莫西林棒酸、头孢唑林的耐药率很高，见表3。表3 常见革兰阴性杆菌耐药率(略)
2.4 常见革兰阳性球菌的耐药率
MRSA对其他药物耐药性明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)，肠球菌中粪肠球菌对抗生素耐药率较低，约在40%左右。屎肠球菌对抗生素的耐药率均较高，在90%左右。未发现万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌及肠球菌，结果见表4。表4 常见革兰阳性球菌耐药率(耐
略)
2.5 真菌耐药率
白假丝酵母菌对常见抗真菌药均比较敏感，热带假丝酵母菌对伏立康唑未见耐药菌株，光滑假丝酵母菌对抗真菌药物耐药率在10%～30%之间，见表5。表5 真菌耐药率(略)
3 讨论
本组分析显示我院ICU分离的559株病原菌中，其分离细菌的标本来源中痰液占67.4%，居首位，这与文献报道相一致［1］。因ICU患者多建立人工气道，特别是气管插管、气管切开损害了呼吸道正常防御机能，机械通气患者呼吸机治疗器械污染、镇静剂的使用、反流、抑酸剂的使用、胃液pH值升高均可导致肺部感染发生率增高，痰培养阳性率增高。ICU患者病情危重，基础病较多，免疫力低下，相关操作较普通病房多，增加了操作引起的相关感染发生率。本次结果显示标本来源中腹腔引流液、血液、尿培养分列二至四位，与我科患者腹腔引流管、中心导管和导尿管的留置等因素有关。因此在临床工作中应严格掌握介入操作的指征，严格遵循无菌操作原则，并做好引流管清洁消毒护理， 尽量缩短导管留置时间，降低感染发生。
革兰阴性杆菌是引起医院感染的主要病原菌，其中以铜绿假单胞菌为主，本次调查结果与文献报道一致［2］。抗菌药物耐药性监测结果显示，铜绿假单胞菌对三代头孢类抗生素的耐药率达70%以上，其耐药率明显高于国内其他文献报道［3］，这与ICU患者头孢类抗生素的长期应用有关，在今后的临床工作应根据药物敏感试验选用适当抗生素。鲍曼不动杆菌存在天然耐药机制，本次分析显示对头孢噻肟和头孢吡肟的耐药率达70%左右；由鲍曼不动杆菌导致的各系统感染在医院感染中有逐年上升的趋势，成为引起ICU感染的主要病原菌，应成为今后病原菌监测的重点。
大肠埃希菌和克雷伯菌都是产超广谱β-内酰胺酶的常见菌，本研究显示我院ICU ESBLs检出率与其他文献报道一致［4］。 ESBLs的检出率在ICU有逐年上升的趋势。本研究显示大肠埃希菌和克雷伯菌对氨苄西林、头孢曲松耐药率较高，对亚胺培南全部敏感，与文献报道一致［5］;对ICU患者应避免使用青霉素类及头孢类抗生素，亚胺培南可作为重症患者经验用药的最佳选择之一，它对这些菌产生的ESBL高度稳定［1］。
革兰阳性菌引起的感染增长幅度最快，平均每年以26.3%的速度增长［6］。本组资料显示革兰阳性菌监测中金黄色葡萄球菌的感染占首位，其中MRSA的检出率为55%，与国内报道一致［5］。药敏试验MRSA对苯唑西林、阿莫/棒酸、氨苄舒巴坦完全耐药，对左氧氟沙星的耐药率达65.8%。MRSA特点为多重耐药性和高耐药性，多重耐药性即对多种抗生素、血清抗体及金属离子显示抗药性。本次调查未发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌，因此万古霉素目前成为治疗MRSA最有效的药物［7］，但近年已有耐万古霉素MRSA的报道。在今后治疗由金黄色葡萄球菌引起的感染需根据药敏结果合理用药，慎用万古霉素，不能把万古霉素作为常规和预防性治疗葡萄球菌属感染的首选药。MRSA易发生传播，主要通过医务人员带菌的手以及环境、空气进行传播。有研究表明ICU 医护人员手部金黄色葡萄球菌带菌率为72.6%，MRSA占68.9%［8］。为防止MRSA在患者-医护人员-患者之间交叉感染，应及时对MRSA患者进行隔离；加强医务人员手消毒，在每项操作前后都必须进行有效的洗手；对MRSA患者使用过的医疗器械及所在病区环境及床头柜等物品进行彻底清洁、消毒，降低MASR在ICU内的感染率。
近年来，真菌引起的感染有上升趋势，也是ICU患者感染的重要病原菌。本研究显示真菌感染以白色假丝酵母菌为主，这与患者严重的基础病、免疫功能低下，长期联合使用抗菌药物、反复长期放置导管、激素及免疫抑制剂的广泛使用等原因导致其优势生长及移位有关［9］。真菌药物试验调查显示对两性霉素B完全敏感，可作为危重症患者真菌感染治疗的首选药物。真菌感染具有难治性和迁延性，对长期应用抗菌药物、长期昏迷、长期置管、免疫功能低下的患者，可以预防性服用抗真菌药物和真菌治疗。
综上，ICU是医院感染的高发科室， 坚持细菌耐药性监测，了解感染的常见致病菌及对抗生素的敏感性， 对指导临床合理用药、保持抗菌药物的疗效、减少细菌耐药的产生以及ICU患者医院内获得性感染的诊断和防治显得尤为重要。
参考文献
［1］陈民钧，王辉. 中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究［J］.中华医学杂志，2003，83(5):375-381.
［2］汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2008，8(1):1-9.
［3］胡会平. 重症监护病房铜绿假单胞菌的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志， 2010，20(1):107-108.
［4］汪复. 2007年CHINET大肠埃希菌和克雷伯菌属耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2009，9(3):185-191.
［5］袁咏梅，顾平，丁晓萍. 重症监护病房医院感染病原菌分布及耐药性分析 ［J］.中华医院感染学杂志，2006，16(12):1426-1428.
［6］吴敏，邓建平. 318株革兰阳性球菌体外耐药监测分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，17(3):329-330.
［7］Javid ADar， Manzoor AT， Jamal AK， et al.Moleeular epidemiology of clinical and carrier strains of methicillin resistant Staphyloeoccus aureus (MRSA)in the hospital settings of north India［J］. Annals of Clinical Mierobiology and Antlmicrobials，2006，5:22.
［8］邱方城，王崇玉. 医护人员洗手后葡萄球菌带菌的调查［J］.中华医院感染学杂志，2005， 15(3):300-301.
［9］陈东科，许宏涛，陶凤容，等.深部酵母菌医院感染的病原学变化及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2002，12(10): 785.