脑脊液细胞学检查对血性脑脊液的鉴别诊断价值

【关键词】 脑脊液；细胞学检查

脑脊液（Cerbospinal flui， CSF）是一种细胞外液，它是血浆透过脉络丛后的清晰体液，它产生各自脑室的微血管丛。通过血液的透析作用所产生，充满脑室系统及脑和脊髓的蛛网膜下腔，最后回到血液循环。它的产生保持着动态平衡。不管是由于颅脑、脊髓或脊椎何种原因引起的出血，一旦进入脑蛛网膜下腔以后，必将引起软脑膜的一系列病理过程和相应的脑脊液细胞学改变，因其刺激并非由致病菌所致，故与一般感染疾病的脑脊液细胞学改变不同［1］。在我们日常接收的CSF标本中经常会遇见一些含血(或血性)脑脊液标本。如不仔细分析是血性脑脊液还是穿刺伤所致以及白细胞增多的原因，就有可能将其误诊。CSF细胞学检查有助于对病理性和腰穿误伤性血性CSF的鉴别诊断。

　　1 病理性血性脑脊液和腰椎穿刺伤的鉴别

　　1.1 病理性出血脑脊液

　　腰穿顺利，无损伤。脑出血的CSF外观呈红色（或血性）、黄色或微黄，混浊度依出血量的多少不等。血与CSF混合均匀，前后几个标本颜色相同。经快速离心后，CSF上清色黄。而轻度脑出血有时在外观上肉眼是观察不到红色，必须借助显微镜在镜下观察红细胞量的多少，红细胞膜不完整、有皱缩现象、不规则，有畸形改变，这就是所谓的镜下血性CSF改变现象［2］。⑴ 出血早期的CSF细胞学特点 大量的红细胞及高比例嗜中性粒细胞，2～3d内达高峰，占75%～100%，1～2周后消失。随着嗜中性粒细胞的下降，激活单核细胞增加，并可见嗜中性粒细胞和激活单核细胞并存（图1，见封2），一般常在出血后2～3d出现。约在3d左右出现红细胞吞噬细胞（图2，见封2）。由于红细胞的破碎、血红蛋白被酶解，出血后5～7d即可见到蛛网膜下腔出血的特征性细胞—含铁血黄素吞噬细胞和胆红质细胞（图3，见封2），在吞噬细胞胞浆内含铁血黄素细胞被染色成灰黑色或棕黑色颗粒。⑵ 具体检测方法 将腰椎穿刺所获得的0.1mL新鲜CSF，置于我室Cytosoin3型细胞玻片离心仪，以500～1000r/min离心5～10min后取出玻片，经自然干燥，行迈-格-姬（MGG）常规染色，于细胞图像仪下观察细胞形态。镜下若发现红细胞吞噬细胞、含铁血黄素吞噬细胞和胆红质等类型的吞噬细胞，则提示为病理性出血（但必须从前未经过腰穿以免因以往的穿刺伤而造成误诊），同时并根据各阶段相继出现的细胞形态、色泽推测出血时间。

　　1. 2 对出血是否停止以及是否再次出血的鉴别

　　由于红细胞进入脑脊液后，通过机体免疫机制会不断地被破碎、吞噬和清除。出血停止后，红细胞特别是新鲜红细胞的数量将会逐渐减少，色泽变淡，破碎的红细胞数量逐渐增多，则提示出血已经停止。如一次出血后同时见到吞噬新鲜红细胞、退色红细胞，含铁血黄素和胆红质的吞噬细胞的共存，同时吞噬细胞外亦可见不同数量的红细胞，多提示出血未止或有再次出血的可能［1］。

　　1.3 穿刺损伤时

　　腰穿不顺利，损伤局部血管。CSF外观可见血液不能马上和CSF混合均匀，因此，先流出的CSF混血较多、色红。后流出的CSF混血少、色淡，越流越淡，最后有时澄清。穿刺损伤血管，有时也可颜色先后一致，若出血较多，标本静止后血液自行凝固。因血性CSF中嗜中性粒细胞反应的出现，红细胞吞噬细胞、含铁血黄素吞噬细胞和胆红质细胞的形成和出现均需经过一定的时间，因而在腰穿误伤所致的新鲜血性CSF中，是不会也来不及出现上述嗜中性粒细胞反应和单核-吞噬细胞。因此发病后立即送检的新鲜含血标本中有无上述吞噬细胞存在，即成为鉴别脑出血、蛛网膜下腔出血、脑外伤等病理性出血，还是因腰椎穿刺伤性出血而导致CSF标本含血（或血性）的重要客观依据［1-2］。

　　2 出血量的评估

　　2.1 根据红细胞的数量，可通过下列公式计算［3］：

　　出血量=脑脊液中红细胞×平均脑脊液量（150mL）÷周围血中红细胞数

　　2.2 对于血性CSF，可用公式的推算做为鉴别依据的方法。血性CSF的处理：要计数CSF的白细胞总数和红细胞总数，同时检查周围血液白细胞总数和红细胞总数。出血初期在12h以内，可以按红细胞︰白细胞500∶1的比例计算（即每进入CSF 500个红细胞将同时带入一个白细胞），计算血液进入CSF时所带入的白细胞数/mm3。严重贫血或白血病患者，可临时为患者进行血常规检查，以便进一步明确其外周血液中红、白细胞的确切比值。

　　2.3 具体计数方法 按下例公式可以校正CSF真正的白细胞总数［3］。
　　
　　校正后CSF白细胞数＝未校正CSF中白细胞数－CSF中红细胞数×周围血白细胞数÷周围血红细胞数如果计算的CSF白细胞数不高，分类也比较接近正常比例，则CSF细胞数正常。如果计算出CSF白细胞数升高很多，说明CSF中白细胞升高，然后对比分析血中白细胞分类和CSF白细胞分类的关系。正常CSF中不应有中性粒细胞，但因腰穿时偶可发生难以避免的穿刺性外伤，致使脑脊液中可见中性粒细胞的污染。此时脑脊液计数大多正常［1］。出现高比例嗜中性粒细胞则提示有病理性出血。如果嗜中性粒细胞比淋巴细胞少或比较接近，则考虑颅内感染的可能性。

　　CSF细胞学检查对病理性和腰穿误伤性血性CSF的鉴别诊断等方面有一定的价值。对脑血管病的诊断、鉴别诊断和病理生理的了解发挥更积极的作用。

参考文献