作者：王靖辉， 刘玉侠， 郭海鸥
【摘要】 目的 为探讨子宫动脉灌注化疗栓塞术治疗宫颈妊娠或子宫下段切口妊娠的可行性和安全性。方法 回顾性分析2005年5月-2007年10月我院施行子宫动脉灌注化疗栓塞术的9例宫颈妊娠或子宫下段切口妊娠患者的临床资料。结果 子宫动脉化疗栓塞操作成功率为100%，清宫术中出血在50～100mL，平均70mL，且无严重并发症发生。结论 子宫动脉灌注栓塞配合清宫术可明显降低子宫切除和丧失生育能力的风险，是治疗宫颈妊娠或子宫下段切口妊娠安全、可行的方法。
【关键词】 宫颈妊娠;切口下段妊娠;子宫动脉栓塞术;动脉灌注
宫颈妊娠或子宫下段切口妊娠发病率极低，不到异位妊娠的1%[1]。因宫颈平滑肌组织少，相对收缩力较差的弹力纤维较多，妊娠后易因宫颈收缩乏力而发生大出血;子宫下段切口妊娠则因受精卵着床、发育于子宫下段切口瘢痕组织内，随孕囊发育增大，易造成子宫破裂，严重危及患者的生命，以往处理通常采取子宫切除术治疗。介入治疗技术不仅挽救女性患者生命，更可以保留子宫，保证患者的生活质量[2]。现将我院2005年5月-2007年10月收治的9例宫颈妊娠或子宫下段切口妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，对子宫动脉灌注栓塞术在宫颈妊娠或子宫下段切口妊娠中的临床治疗价值进行评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年5月-2007年10月我院共收治宫颈妊娠患者4例，年龄29～34岁，平均32岁;其中2例多次妊娠，1例有剖宫产史。子宫下段切口妊娠患者5例，年龄34～46岁，平均42岁;5例均为多次受孕且有剖宫产史。9例患者均有阴道不规则流血史，流血持续9～17d，平均14d。患者术前血HCG均升高为740～18430IU·L-1(正常非妊娠妇女&<100IU·L-1)，平均4170IU·L-1，患者均经彩超或CT检查确诊为宫颈妊娠或子宫切口妊娠。
1.2 数字减影血管造影(DSA)影像学表现 正常子宫动脉起源于双侧髂内动脉(图1，见插页3)，主干呈“L”沿盆侧壁向前内下方走行，进入子宫之前一段呈螺旋状;宫颈妊娠及子宫下段切口妊娠患者动脉造影显示动脉期(图2，见插页3)均见双侧子宫动脉及其分支增粗、迂曲，宫颈部明显，部分分支聚拢、上移，子宫动脉下行支可清晰显示且明显增粗;毛细血管期(图3，见插页3)均见宫颈(体)染色、增大，孕囊染色与子宫颈(体)不能分开，相对较小的宫体明显向侧上方移位。9例患者血管造影均清晰显示胚胎染色。
1.3 治疗方法 DSA设备监视下，取股动脉入路。消毒铺巾，采用Seldinger技术[3]穿刺右侧股动脉成功后，置入5F动脉导管鞘，在0.035英寸黑泥鳅导丝引导下，引入5F子宫动脉导管，髂内动脉造影了解子宫动脉开口走行及供血情况，然后分别行双侧子宫动脉超选择性插管。成功后行子宫动脉造影，确认靶血管后缓慢灌注氨甲喋呤[4](MTX)100mg，庆大霉素8万单位，如孕囊较大者需加MTX[5]至300mg，再以明胶海绵颗粒(1mm×1mm×1mm)栓塞双侧子宫动脉，直至子宫动脉血流停止。栓塞后造影复查表现为孕囊血管及染色消失，子宫动脉主干仍保留，术闭拔管，压迫止血，加压包扎。所有患者于栓塞后24～72h内行清宫术。
2 结果
9例患者均一次成功施行灌注栓塞术。清宫术中胚胎组织易于剥离;刮出物病理检查均可见坏死的绒毛及蜕膜组织。清宫术中出血50～100mL以内，平均70mL。术后所有患者阴道不规则流血明显减少或停止。1周后复查HCG均下降，术后3周内恢复正常(表1)。5例患者行子宫动脉灌注栓塞术后出现不同程度恶心、呕吐、轻微腹痛症状，均于6h内未经特殊处理自行缓解;3例患者出现发热，体温均低于38℃，给予物理降温于2日内体温正常。所有患者均未出现严重并发症。表1 子宫动脉灌注栓塞术前、后HCG变化病例数比较
3 讨论
子宫动脉灌注栓塞术具有安全、损伤小、恢复快等优点[6]：(1)与全身化疗比较，子宫动脉灌注栓塞术用药量小，其局部化疗药物浓度高，可更有效杀死胚胎组织，而化疗副反应更小;(2)子宫动脉栓塞可有效控制出血，在清宫术中可避免大出血的风险;(3)由于此治疗方法较为有效，因此尽可能地避免了中转手术，对于年轻患者来说，可最大限度避免切除子宫，为其保留生育能力，保证生活质量。
2005年5月-2007年10月我院收治9例患者的血管造影证实，宫颈妊娠或子宫下段切口妊娠时孕囊由双侧子宫动脉共同参与供血，但大部分是以一侧优势动脉供血为主。栓塞之前于双侧子宫动脉内灌注具有杀胚胎作用的MTX。MTX是一种叶酸拮抗剂，对滋养细胞有较高敏感性，经供血动脉注入使用剂量明显减少，通常为全身使用剂量的1/2以下，并且局部药物浓度明显高于全身静脉给药的浓度，使MTX杀胚作用更强。由于MTX作用的药效在24h内即达到高峰，为尽量减少侧支循环的建立，栓塞后24～72h内为施行清宫术的最佳时间，既能及时去除病灶，减少清宫术中出血，又能使HCG迅速下降。栓塞子宫动脉可以阻断胚胎的供血，二者同时作用可使胚胎组织明显缺血、坏死。
在行子宫动脉灌注栓塞术时栓塞程度的把握对于术后杀胚及清宫术中控制出血至关重要，栓塞不足时血流未明显阻断，无法维持子宫局部化疗药物的高浓度[7]，更无法达到止血及控制清宫术中出血的目的;栓塞较重又易导致栓塞剂返流造成其他非靶器官的损害，因此，在栓塞过程中建议“勤”造影观察血流情况，以准确掌握栓塞程度。
我们认为，子宫动脉药物灌注、动脉栓塞、刮宫术联合治疗宫颈妊娠或子宫下段切口妊娠作为一种微创、安全、有效的手段，可有效控制、降低医疗风险，减轻患者痛苦。本组9例患者均操作成功，清宫术中出血50～100mL，平均70mL，且无严重并发症发生。因此，宫颈妊娠或子宫下段切口妊娠早期诊断的患者，可行子宫动脉灌注栓塞术配合清宫术治疗。这可减少清宫术中大出血的风险，也为患者保留了生育能力。
参考文献
1] 兰为顺，杨文忠，袁先红，等.子宫动脉灌注化疗加栓塞术在宫颈妊娠中的应用[J].临床放射学杂志，2006，25(3)：288-289.
[2] 黎雪琴，张建廷，高永新，等.宫颈妊娠的介入治疗[J].实用放射学杂志，2004，20(3)：222.
[3] 王希锐.介入放射学问答[M].北京：人民军医出版社，1994：46-47.
[4] 黎雪琴，王巧兮，张建廷，等.双侧子宫动脉甲氨蝶呤灌注加栓塞治疗宫颈妊娠11例分析[J].中国介入影像与治疗学，2007，4(1)：39-41.
[5] 刘菁，王跃莲，赵丽，等.米非司酮辅助甲氨蝶呤保守治疗宫颈妊娠的临床观察[J].实用妇产科杂志，2006，22(4)：225.
[6] 陈春林，刘 萍.妇产科放射介入治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2003：240-242.
[7] 赵文荣，杨 丹.宫颈妊娠的血管性介入治疗[J].复旦学报，2008，35(3)：468-470.