作者：赵君利， 霍正浩， 胡蓉， 徐仙 李凤华
【关键词】 罗伯逊易位重度少弱精子症ICSI 助孕
罗伯逊易位(Robertsonian translocation)是不孕不育中常见的染色体结构异常，由于其主要基因没有丢失，携带者的表型多为正常，但常有反复自然流产的不良孕产史[1-5]，男性携带者还常表现为睾丸生精功能障碍而导致不育[1-3]。卵泡浆内精子注射(ICSI)是治疗严重少弱精子症的有效手段，也是进行种植前遗传学诊断的前提技术[1]，现将我区首例男性罗伯逊易位并伴有睾丸生精功能障碍的严重少弱精子症患者通过ICSI技术获得妊娠病例报告如下。
1 病例资料
患者27岁，婚后5年未孕，农民，多次精液检查为极重度少弱精子症;内分泌正常，LH:7.2mIU·L-1、FSH:4.1mIU·L-1、E2：8pmol·L-1、PRL:12ng·L-1、T：303.9ng·dL-1，性腺彩超显示双侧睾丸、附睾、精囊腺大小正常，双侧精索静脉曲张;染色体检查示45，XY，rob(13;14)(q10;q10)，为罗伯逊易位携带者;予HMG、HCG、中药等治疗精液改善不明显，仍为重度少弱精子症，女方27岁，月经规律，内分泌正常、输卵管造影双侧输卵管均迂曲上举，末端膨大，造影剂局限聚集于双侧子宫角上方、染色体正常。
女方于自然周期黄体期长方案(1.25mg达菲林)开始促排卵，月经第3天Gn(U-FSH， 国产丽申宝)4支启动，主导卵泡的直径达 18 mm时注射绒毛膜促性腺激素(HCG)1万Iu，36 h后经阴道B超下取卵，取卵后4～6 h ICSI。ICSI受精后l6～18 h检查受精情况。采卵后第3天将2枚有效胚胎移植入宫腔， 术后给于黄体酮黄体支持治疗。移植后10d后查尿妊娠试验为阳性，血HCG80.86mIU·L-1。移植后16d抽血查HCG值为959.08mIU·L-1，移植后19d B超检查示双胎妊娠，见到孕囊和原始心管搏动，目前随访胎儿发育正常。
2 讨论
罗伯逊易位是指两个近端着丝粒染色体在着丝处或其附近断裂后融合成为一个染色体，可分为同源罗伯逊易位和非同源罗伯逊易位。同源染色体易位患者的配子与正常人配子受精后在理论上只能产生单倍体或三倍体合子，不能产生正常个体，故对此类患者应劝其绝育;而非同源染色体易位者在减数分裂和受精卵形成过程中，理论上可形成产生正常配子、平衡配子各1种，非平衡配子4种，这6种配子与正常配子分别结合后，可以产生完及正常、表型正常的平衡易位携带后代各1个、4个不正常的单倍体或三倍体，表现为流产、死胎、畸形等。因此非同源染色体易位者仍有1/3的机会生育健康后代(1/6)或易位携带者(1/6)。故对此类患者应根据夫妻双方具体情况及意愿选择治疗方案和干预措施。对于要求自然受孕且条件适合者，可尝试自然受孕，妊娠16-20周作羊膜腔穿刺等产前诊断，对患病胎儿行选择性流产或引产，产前诊断正常者可得到正常后代。选择尝试自然受孕的患者夫妇存在胎儿异常的风险，需承担流产或引产的生理和心理伤害。
辅助生殖和分子生物学技术的飞速发展，使胚胎植入前遗传学诊断(PGD)已得到推广和应用，对那些有孕育障碍、愿意接受辅助生殖技术或是不适合自然受孕的罗伯逊易位携带夫妇可选择PGD技术生育正常后代，荧光原位杂交技术(FISH)是其常用方法。但目前FISH技术仍无法彻底区分正常配子及易位携带配子，仍需与产前诊断联合应用。此外PGD花费明显增加，而成功妊娠率偏低，有报道5个周期的PGD，仅1例妊娠，为平衡易位携带者[1]。
本例患者为非同源染色体易位者，有1/3生育正常后代的几率(完全健康后代、易位携带者的几率各占1/6)，而该患者表现为极重度少弱精子症，治疗后精液仍为重度少弱精子症，而女方输卵管造影尽管双侧输卵管通畅，但均迂曲上举，末端造影剂聚集，弥散局限与双侧子宫角上方，同时患者婚后未避孕未孕5年，故建议PGD助孕。本例制定采用ICSI技术助孕方案，从促排卵获得的11枚卵子中得到2枚可以移植的有效胚胎，移植后获得妊娠，属我区通过辅助生殖技术获得妊娠的首例罗伯逊易位患者。于妊娠20周行羊膜腔穿羊水细胞核型分析，我们会期待后期的产前检查结果。
彭亮等[4-5]报道我区不良孕产夫妇中罗伯逊易位占一定比例。男性携带者除容易导致女方流产外，45，XY，rob(13;14)(q10;q10)还可能表现为严重少弱精子症[4-5]。因此，借助辅助生殖技术，这些患者是有机会生育正常后代的，可以根据患者的具体条件选择最经济、适合的助孕技术。此外PGD技术上存在一定的局限性，由于人类胚胎中存在高比例的染色体嵌合型，因此单个卵裂球是否能代表整个胚胎的情况也需要人们进一步研究。
参考文献
1] 李刚，孙莹璞，金海霞. 罗伯逊易位携带者胚胎植入前遗传学诊断[J].郑州大学学报：医学版， 2009， 44(1):85-87.
[2] 陈斌，卢永宁，王鸿祥，等. 罗伯逊易位致男性不育2例报道[J]. 上海交通大学学报：医学版，2008，28(3):260-261.
[3] 于丽萍，徐新波，刘晓雁. 罗伯逊易位合并少精症1例罗伯逊易位合并少精症1例[J].中华医学遗传学杂志， 2008，25(4) :476.
[4] 彭亮，焦海燕，陈银涛. 染色体技术在相关疾病临床诊断中的应用[J]. 宁夏医学院学报，2002，24(1)：19-21.
[5] 焦海燕，彭亮，陈银涛.近端着丝粒染色体随体联合与自然流产相关性研究[J].宁夏医学院学报，1998，20(3)：4-5.