【摘要】 为探讨复合转位皮瓣治疗环状混合痔的效果，对78例环状混合痔采用复合转位皮瓣手术治疗方法进行临床疗效的观察。本组无1例肛门狭窄、肛门失禁和复发，2例部分皮瓣脱落行2次手术，1次根治率97.43%。复合转位皮瓣术治疗环状混合痔是一种痛苦小、疗程短、术后并发症少、治愈率高及远期复发率低的有效治疗手段。
【关键词】 复合转位皮瓣；手术；环状混合痔
环状混合痔是肛肠科常见病，治疗手术方法很多，笔者采用复合转位皮瓣治疗环状混合痔78例，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
78例均为我科住院患者，符合2002年9月修订的《痔诊治暂行标准》中混合痔严重呈环状脱出的诊断标准［1］。其中男47例，女31例，年龄23～72岁，平均49 岁；病程3个月～50年不等。78例中以Ⅲ期内痔脱出为主22例、合并静脉曲张型外痔19例、合并纤维结缔组织外痔皮赘24例、合并肛乳头肥大脱出5例、合并肛裂5例、合并肛门狭窄3例。所有病例均为混合痔Ⅳ期，其外痔部分呈环状无边界。全部病例均无合并肝脏疾患、门脉高压症及血液病，心肺功能良好。
1.2 手术方法
术前3d口服甲硝唑及诺氟沙星胶囊，术前1d流质饮食，肛周术区备皮。术前伴发高血压、糖尿病或冠心病者请相关科室会诊指导治疗。采用腰硬麻醉或三点法局部麻醉，腰硬麻醉者术晨需禁饮食。术前30min肌肉注射地西泮10mg。具体方法：患者取侧卧位，麻醉满意后，手法扩肛至肛门可容4指，肛镜下根据直肠下段内痔痔核脱出情况，用2%利多卡因及消痔灵注射液配置成1∶1的消痔灵注射液，行四步消痔灵注射液［2］，第四步使用2∶1消痔灵注射液（如消痔灵10mL配置2%利多卡因5mL），注射完毕后观察脱出内痔回缩情况，以及其与外痔痔核之间的关系。对于不能回缩或者回缩不理想的痔核，设计缝扎切除的部位。然后根据内痔与外痔的关系设计切口及皮瓣类型。内痔较大且占肛管周径1/3以上，其外痔部分使用“”皮瓣，尖端向齿线方向，游离皮瓣下方曲张静脉团及纤维结缔组织，注意保留皮瓣血供，游离至齿线上0.5cm处，组织钳提起内痔痔核及游离的皮瓣下组织，注意至齿线区时切口尽可能缩小以减少齿线区的功能破坏，4/00薇桥可吸收线分段缝扎切除痔核，然后将皮瓣内缘与切除痔核残端用4/00薇桥间断全层垂直褥式缝合；内痔占肛管周径1/4以内者，其外痔部分使用“△”皮瓣，尖端向内，同法剥离并缝扎切除内痔，注意结扎点与其它结扎点不在一个平面，4/00薇桥缝合尖端与结扎残端。对于内痔回缩良好的外痔，可将皮瓣下的组织游离至齿线处并切除，注意保留齿线，4/00薇桥缝合皮瓣内缘。然后修剪外痔皮瓣之间的皮缘，使其处于自然无张力位，间断全层垂直褥式缝合皮瓣间切口；伴有肛乳头肥大者一并切除；合并肛裂及肛门狭窄者行3点或9点肛门内括约肌切断术并切除肛裂；术中发现肛门内括约肌增生肥厚明显，手法扩肛不满意者，宜行内括约肌侧切术；术毕，检查肛门可容2指通过，长效止痛剂（亚布合剂或复方利多卡因注射液）均匀注射于创缘及内括约肌以缓解术后疼痛。美辛唑酮红古豆醇酯栓1枚纳肛，碘仿纱条1根留置肛管，塔形纱布及宽胶布加压固定。
术后处理：术后控制排便3d，3d后给予缓泻剂预防大便干燥导致皮瓣脱落，排便后及时换药。术后静脉输注抗生素5d预防感染。术后5d拆除肛缘缝合线，肛管内缝合线可自行吸收不用拆除。
1.3 疗效标准
痊愈：症状与体征均消失；显效：症状消失，留有皮赘或内痔黏膜轻度隆起，痔核变小；有效：症状和体征均有改善；无效：症状和体征均无改善。
1.4 观察指标
术后观察伤口愈合、疼痛、水肿、排便及排尿情况。
2 结果
治疗后78例患者均痊愈， 住院7～12d，平均9.5d，伤口平均愈合时间7.5d。术后肛门疼痛15例（19.23%），均为轻度疼痛，口服止痛剂缓解；术后急性尿潴留5例（6.41%），多因术区疼痛或塔形纱布加压包扎固定所致，经局部热敷及诱导排尿后缓解；术后肛缘轻度水肿2例（2.56%），经过5%高渗盐水纱条加压固定后水肿消退；术后排便不畅6例，占7.69%，多因术后怕排便疼痛不敢努挣，经口服缓泻剂后缓解；术后暂时性排便失禁3例（3.85%），多因术中注射长效止痛剂导致内括约肌暂时性麻痹，术后1周后多缓解；2例部分皮瓣脱落行2次手术后1周治愈，占2.57%。一次根治率97.43%。术后68例随访0.5～2年，随访率87.18%，所有病例无肛门狭窄、肛门失禁，远期治愈率100%。
3 讨论
环状混合痔是在肛门静息压升高、排便异常等因素作用下静脉团迂曲扩张形成肛垫的肥厚下移所致［3］。该病治疗的关键是既要去除痔核，又要保护肛门的形态和功能［4］ 。环状混合痔的手术方法很多，各有利弊［5-7］， 笔者采用复合转位皮瓣治疗环状混合痔，术中选用的皮瓣均为肛周外痔或肛管脱出皮瓣，皮瓣覆盖于肛管切除组织缺损处，避免了因肛管切除部位过多导致瘢痕挛缩而造成肛管周径狭窄，解决了肛门狭窄问题。再者，皮瓣两侧均是两边创缘Ⅰ期缝合，手术操作精细，术后瘢痕小，解决了部分患者术后肛门的异物感。术中采用肛周或肛管皮瓣移位缝合，保留了部分齿状线，维持了肛管的完整性及顺应性，避免了术后患者因黏膜外翻或肛门关闭不全而肛门漏液。由于术中采用复合转位皮瓣，最大限度地切除了环形肛周皮赘，术后肛门外形规整，无残留皮赘，符合患者的心理审美标准及治疗标准。手术成功的关键是保证转位皮瓣的成活。1、要保证皮瓣为带蒂皮瓣，且血运良好；2、严格的术前肠道消毒、术中消毒彻底、严格无菌操作；3、全层缝合切口、术后塔形纱布加压固定以保证皮瓣与创缘紧密结合、一期愈合；4、缝合的皮瓣不易过紧或过松，过紧缝合张力大，线脚易早期脱落而致缝合失败，过松皮瓣水肿致肛门不平整，增加再次手术或修剪的几率；5、术后积极有效的预防感染治疗、严格控制排便及排便后及时伤口局部换药。
术中采用亚甲蓝加0.75%布比卡因按照1∶2比例配制成长效止痛剂，均匀注射于创缘及基底部，对于年轻患者选择性增加注射肛门内括约肌处，可解决术后因肛门术区疼痛造成急性尿潴留及排便疼痛。又可缓解因肛门疼痛刺激引起的肛门内括约肌痉挛，从而减轻了因内括约肌痉挛导致的其间及其内侧淋巴回流障碍而引起的肛缘水肿。
消痔灵注射术使下移的肛垫复位，使痔的血管产生栓塞致痔核萎缩硬化，有效地解决了内痔痔核脱出症状；复合转位皮瓣缝合术彻底的切除了肛缘环状皮赘及曲张静脉团，最大限度地扩大了肛管周径，保证了肛门直肠的顺应性；采用一期缝合术，大大缩短了病程，降低了术后复发率；术中使用长效麻醉剂，大大降低了术后疼痛，症状消除迅速，术后无并发症，远期无肛门狭窄、肛门溢液或肛门失禁。本组远期治愈率100%，笔者认为本术式值得推广。
参考文献
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