作者：李惠琳，张秋颖，史晓燕
【摘要】 为探讨痔上直肠黏膜环切吻合术(PPH)治疗重度痔病的疗效，分析使用特制的管状吻合器Ⅲ、Ⅳ期内痔行手术治疗84例临床资料。结果，术后住院时间3～7d，95%患者对治疗效果满意，随访3～12个月，无复发、肛瘘和大便失禁。表明吻合器痔上直肠黏膜环切术具有安全、有效、术后痛苦少、住院时间短和恢复快等优点。吻合口的高度是影响疗效的重要因素。
【关键词】 痔上直肠黏膜环切吻合术；重度环形痔
吻合器痔上黏膜环切吻合术（Procedure for Prolapseand haemorrhoids，PPH）是治疗重度脱垂内痔的新方法。我院2006年6月-2009年3月采用 PPH 治疗重度环形痔84例 ，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男54例，女30例，年龄28～75岁，平均59岁。病程7～32年，平均14年。患者均接受过药物治疗，12例接受过内痔硬化剂注射，35例接受过传统的外剥、内扎术。均有不同程度的便血、便后痔核脱出等。内痔均为3度以上环形内痔。术前不能排除结、直肠其他病变者行钡剂灌肠或结肠镜检查。
1.2 器械
使用苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产的HJZ32或HJZ34一次性使用痔上黏膜环切吻合器，包括痔上黏膜环切吻合器1把，肛镜1只，内衬1只，荷包导引器1只，线钩1只。
1.3 方法
术前温盐水灌肠1～2次，手术采用截石位或折刀位，腰麻或低位硬膜外麻醉，常规碘伏消毒肛周、肛门及直肠（女性患者同时消毒阴道），扩肛至可容4指，用3把组织钳在2、6、10点处夹住肛缘皮肤，仔细确定齿状线位置，缓慢插入肛门镜及内衬组合，退出内衬，缝合固定肛门镜于肛周皮肤。再次碘伏棉球消毒直肠黏膜。在荷包缝合导引器配合下，于齿线上2.5～4cm，直肠3～9点、9～3点行黏膜下半荷包缝合。手指探查缝合无误，将PPH吻合器旋至最大张开位，头端置入荷包缝合线上方，结扎荷包缝合线于中心杆上，用带线器通过吻合器侧孔引出荷包缝合线尾，持续适度用力牵引荷包缝合线，逐渐旋紧吻合器至安全区、击发。女性患者击发前，常规检查阴道后壁是否被牵至吻合器腔内，保持吻合器关闭状态30s（可加强止血作用），检查吻合口如有活动性出血，行8字缝扎止血，肛管内放置胶管引流1根，复方角菜酸酯栓1枚（可减轻疼痛和局部水肿）［1］，消毒凡士林纱条1根，退出肛镜，完成手术。
1.4 术后治疗
（1）观察引流物的量和性状，及时发现出血，静滴抗生素3～5d；（2）进无刺激半流质食物；(3)发生疼痛、尿潴留者给予对症治疗；（4）保持大便通畅，排便后可温水坐浴，保持局部清洁，直肠内置入复方角菜酸酯栓，以减轻吻合口的炎性反应，加速愈合。
2 结果
手术均顺利，手术时间15～30min，平均20min。本组患者发生尿潴留12例，均为男性，经诱导排尿无效给予导尿。其中80例患者术后环状内痔完全回缩，另4例于术后3个月内痔核回缩。术后第6天出血1例，再次手术行出血点缝扎止血。全组患者术后无长期肛门疼痛，直肠阴道瘘，吻合口狭窄及肛周感染。术后住院3～7d。随访3～12个月无大便失禁和复发。
3 讨论
PPH手术原理是“悬吊”和“断流”，即使用特制的管状吻合器，环形切除齿状线上方约2～3cm的直肠黏膜及黏膜下层组织后，再将直肠黏膜吻合，使脱垂的肛垫向上悬吊，消除痔核脱垂症状，起到“悬吊”的作用；同时切断直肠下动静脉的终末支，减少痔核供血量，使痔核逐渐萎缩，起到“断流”的作用［2］。
PPH宜选择低位硬膜外麻醉或腰麻，可充分暴露肛门，获得满意的肛门松弛效果。手指扩肛至可容4指或选用配套的肛镜内衬进行扩肛，以免损伤肛门括约肌并有利于肛镜置入。荷包缝合对手术的效果至关重要。本组荷包缝合的高度在齿线上2.5～4cm左右。缝合过高其对肛垫向上的悬吊作用强度不够，痔块回缩不良；缝合过低，缝针穿过血管丰富的母核易造成术中出血，此区域痛觉敏感，是造成术后疼痛的主要原因［3］。荷包缝合时缝针应在黏膜下潜行，过浅易引起黏膜撕脱，直肠黏膜切割吻合不完整影响手术效果；过深则易损伤肛门括约肌，引起吻合口狭窄或大便失禁［4］。在黏膜下的进针宽度要均匀一致，并且保持同一平面；两针间距稍做重叠缝合，避免留有针距空隙；荷包缝合进针过深，进入深肌层，吻合器击发时陷夹直肠阴道间隔，形成直肠阴道瘘是PPH手术最严重的并发症。我们认为对于女性患者荷包缝合直肠前壁黏膜及吻合器击发前，术者一定要常规行阴道检查，切忌荷包缝合牵入阴道后壁；吻合完毕后，要常规检查吻合口，及时发现出血。如有活动性出血须行缝扎止血；对于渗血行局部压迫止血即可；术后直肠内放置胶管1根，降低肛管直肠内压，防止吻合口瘘，减轻腹胀，同时便于观察术后出血。
术后并发症：（1）腰麻以及术后肛门疼痛刺激引起尿道括约肌反射性收缩可引起尿潴留。本组发生12例，均为男性，占14%；经诱导排尿无效给予导尿；（2）钳夹或缝合固定肛门镜于肛周皮肤可引起肛门部疼痛，术中扩肛引起肛门部皮肤损伤也可引起疼痛。本组仅6例术后当日要求肌注止痛药，占7%，余均可耐受；（3）吻合口出血与荷包缝合的深浅及位置有关。本组仅1例发生大出血，占1%，经再次手术缝扎止血治愈。考虑与术后大便干结、排便过于用力且术后未按医嘱使用复方角菜酸酯栓有关。
PHH手术不切除肛垫，肛周无伤口、肛门括约肌无损伤，可以最大限度地保护肛门功能，与传统手术相比具有很多优点（如术后疼痛轻或无疼痛、术后恢复快、住院时间短、并发症少、复发率低等），并且操作简单，易于在基层医院推广。
参考文献
［1］钟芸诗，姚礼庆.复方角菜酸酯栓在PPH术中的临床应用评价［J］.大肠肛门病外科杂志，2004，10（2）：118.
［2］姚礼庆，唐竞.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值［J］.中国实用外科杂志，2001，21（5）：289.
［3］龚杰，刘阳光，白兰芬，等.痔上黏膜环切悬吊术治疗混合痔［J］.中国冶金工业医学杂志，2006，23(4):475.
［4］李春雨，王军，梁健，等.吻合器痔固定术治疗急性嵌顿痔的临床应用价值［J］.山西医药杂志，2006(11):1033-1054.