【摘要】 目的 分析118例乳腺癌患者临床病理特征、治疗方法与预后间的相关性，明确影响乳腺癌预后的相关因素。方法 收集整理2002－2004年间宁夏医科大学附属医院收治的118例乳腺癌患者的临床病理资料。结果 118例患者5年生存率为68.6%。肿块大小、腋窝淋巴结转移数目及临床分期与患者生存率呈负相关（P＜0.001）。ER、PR、C-erbB-2均为阴性表达者（“三阴”乳腺癌）生存率较非“三阴”乳腺癌明显降低（P=0.022）。根治术后行内分泌治疗者较未予内分泌治疗者5年生存率明显提高（P=0.011）。术后放疗者较未予放疗者5年生存率明显提高（P=0.048）。结论 肿块大小、腋窝淋巴结转移数目、临床分期、“三阴”乳腺癌以及术后进行内分泌、放射治疗均与预后密切相关。其中肿块大小、腋窝淋巴结转移数目和临床分期为影响乳腺癌患者预后的独立危险因素。
【关键词】 乳腺癌；生存率；预后因素
Abstract: Objective To summary and analyze the correlation between prognosis and pathological character and treatments in 118 breast cancer patients. Methods The clinical and pathological data were reviewed in 118 breast cancer patients between 2002 to 2004 in the affiliated hospital of Ningxia medicial university. The SPSS 11.5 software was used to analyze the prognostic factors. Results The 5 years survival rate of the 118 cases is 68.6%. Based on the analysis， tumor size， number of positive axillary lymph nodes and clinical stage showed significantly negative correlation with the 5 years survival rate（P＜0.01）. The cases that were not expressed ER， PR， CerbB2 at all(the TripleNegative Breast Cancer ) had a significantly lower survival rate than others（P=0.022）. The ones who got endocrine therapy had a significantly higher 5 years survival rate than the ones who did not（P=0.011）. And the patients who got postoperation radiotherapy had a significantly higher 5 years survival rate than the ones did not. Conclusion Primartumor size， number of positive axillary lymph nodes， clinical stage， express of ER， PR， CerbB2， endocrine therapy and postoperation radiotherapy have close correlation with prognosis of cases with breast cancer. Among them， primartumor size ， positive axillary lymph nodes and clinical stage are independent influent factors of prognosis.
Key words：breast cancer；survival； factors of prognosis
乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤之一，全球范围内均为高发，且呈逐渐上升趋势，是严重危害女性健康的重大杀手。从临床病理特征、治疗方法等方面分析影响其预后的相关因素是本文的目的所在。
1 对象与方法
1.1 一般资料
收集宁夏医科大学附属医院2002年1月-2004年4月收治、经病理组织学确诊，且有5年完整随访资料的乳腺癌患者118例。其发病年龄26～80岁，中位年龄47岁。绝经前80例，绝经后38例。临床特征方面：肿块≤2cm 28例，2.1～5cm 72例，5cm以上 18例；手术后病理证实无淋巴结转移65例，1～3枚淋巴结转移24例，≥ 4枚淋巴结转移29例；按AJCC乳腺癌分期标准（第六版，2002年），I期23例，II期59例，III期36例。病理类型：浸润性导管癌111例，浸润性小叶癌2例，浸润性特殊型癌5例。通过免疫组化SP法测定ER、PR、C-erbB-2表达，其中ER阳性表达68例，PR阳性66例，C-erbB-2阳性81例，三种受体表达均阴性21例。
1.2 治疗方式
所有患者均行改良根治手术。术后行辅助化疗96例，未行辅助化疗22例；化疗方案以CAF方案为主，共4～6个周期，腋窝淋巴结转移数目达4枚以上者29例选用了AT方案化疗。75例有内分泌治疗指征的患者仅有42例进行了内分泌治疗，其中服用三苯氧胺30例，服用来曲唑治疗12例。有术后放疗指征75例，行术后放疗58例，未行术后放疗17例。
1.3 随访
通过电话、信函的方式随访118例乳腺癌患者。
1.4 统计学方法
利用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier法及Cox模型进行各因素与预后相关性分析。检验标准为P＜0.05。
2 结果
2.1 月经状况及发病年龄对生存的影响
表1显示不同发病年龄及不同绝经状况的乳腺癌患者5年生存率比较差异无统计学意义。表1 月经状况及发病年龄对5年生存率影响（略）
2.2 病理特征对生存的影响
118例患者中111例病理学类型为浸润性导管癌，5年生存率为69.4%。2例为浸润性小叶癌，其中1例因胸膜转移死亡。浸润性特殊型癌患者5例，3例5年无复发生存，1例因骨转移死亡，1例复发现带瘤生存。
2.3 临床分期对生存的影响
本组资料显示肿瘤大小、腋窝淋巴结转移数目及临床分期均与乳腺癌患者生存相关。原发肿瘤越大、腋窝淋巴结转移数目越多、临床分期越晚的乳腺癌患者其5年生存率越低（P＜0.001），见表2、图1(封3)。表2 临床分期对5年生存率影响（略）
2.4 乳腺癌组织ER、PR、C-erbB-2表达状况对生存的影响
全组患者术后标本均采用免疫组化法进行了ER、PR、C-erbB-2的检测。68例ER阳性表达者与50例阴性表达者5年生存率差异无统计学意义；PR阳性表达者5年生存率虽高于阴性表达者，但差异无统计学意义；而81例C-erbB-2阳性表达者与阴性表达者比较，5年生存率亦无统计学意义；21例ER、PR、C-erbB-2表达均阴性者即“三阴”乳腺癌5年生存率明显低于非“三阴”乳腺癌患者，差异有统计学意义（P=0.022），见表3、图2(封3)。表3 乳腺癌组织ER、PR、C-erbB-2表达与生存的关系（略）
2.5 治疗手段对生存的影响
本组118例乳腺癌患者均进行了改良根治性手术，术后病理证实的23例Ⅰ期患者中有22例因无辅助化疗指征未行辅助化疗，96例患者进行了术后辅助化疗，因本组资料尚无需行辅助化疗但未行此治疗的病例，故无法进行化疗与否对生存影响的对比分析。术后行内分泌治疗的42例患者，5年生存率较未予内分泌治疗者显著升高（83.3% vs 60.5%，P=0.011）。75例具有放疗指征者，58例行术后放疗，较未行术后放疗者5年生存率提高（65.5% vs 35.3%，P=0.048）。
2.6 Cox模型多因素分析
以上述6个因素（肿块大小、腋窝淋巴结转移数目、临床分期、“三阴”与否、内分泌治疗、术后放疗）建立多因素Cox比例风险模型，采用逐步向前筛选法进行分析研究。结果显示，肿块大小、腋窝淋巴结转移数目、临床分期进入模型，回归系数均为正值，表明三者与生存呈负相关，即肿块越大、腋窝淋巴结转移数目越多、临床分期越晚者生存期越短，三者均为影响乳腺癌患者预后的独立危险因素，见表4。表4 Cox比例风险模型预后分析情况（略）
3 讨论
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，同时也是一组异质性较高的肿瘤，其生物学行为相差很大，并受多种因素影响。首先，发病年龄及月经状况是众多因素中研究较多的两种预后影响因素。Wonshik等［1］报道青年乳腺癌占乳腺癌患者的12.5%，其病理分级为3级和髓样癌的比例较高，总生存率低、复发率高，预后差，是乳腺癌的独立预后因素。但也有报道指出青年乳腺癌预后与其他年龄组相比差异无统计学意义，其5、10年生存率与老年乳腺癌相比无统计学意义［2］。本组统计数据显示青年组并不比中老年组生存率低，与黄波［3］的研究结果相同。分析原因可能为：随着生活水平的提高，人们保健意识增强，早诊病例增多，局部晚期病例减少，加之青年组患者身体素质较强，伴随疾患较少，能够耐受多种综合治疗手段，因此，青年乳腺癌患者不见得预后较差。而已有文献报道绝经前与绝经后妇女总的10年生存率比较为42.07% vs 41.07%，绝经状况与乳腺癌患者10年生存率无关［4］。本研究结果与之相符，其绝经前、后乳腺癌患者5年生存率分别为71.3% vs 63.2%，差异无统计学意义。
临床分期是影响预后至关重要的指征。邵志敏等［5］的研究证实乳腺癌患者的生存期因肿块体积的不同而呈一种台阶式的改变：肿块越大，其生存期越短。本组资料结果与之相符。同时，很多临床研究证实，腋窝淋巴结状态也是影响乳腺癌预后的重要因素。腋窝淋巴结转移超过10枚的患者，10年无病生存率只有15%～30%［6］，腋窝淋巴结无转移的患者则达79%［4］。本组资料显示腋窝淋巴结转移数达4枚以上者5年生存率仅有38.5%，明显低于无淋巴结转移者。而且cox模型分析也进一步证实了肿瘤大小、腋窝淋巴结转移数目、临床分期是影响患者生存的独立预后指标。因此，对于原发肿瘤较大、腋淋巴结已有转移的较晚期患者应给与足够重视，加强综合治疗。
众所周知ER、PR、C-erbB-2表达不仅可以预测预后，同时还可指导临床用药，目前NCCN指南已将其作为两项非常重要的指标用于临床治疗的判断和选择。联合检查ER、PR以及C-erbB-2可提高评估乳腺癌患者预后预测的准确度［7］，然而，本组研究结果未发现ER、PR、C-erbB-2不同表达状况间生存率方面的差异，仅发现“三阴”性乳腺癌较非“三阴”性乳腺癌5年生存率明显降低，支持此类患者预后较差的观点［8］，分析原因可能是免疫组化方法影响因素较多，须有严格经过质量认证实验室控制体系，我们的阳性检测标准可能不够严格或准确所致，尤其是本组C-erbB-2的检验结果阳性表达率竟高达68.6%，明显高于一般水平。提醒我们的病理科医师应从各个环节严格把关，排除非特异性着色所致的误差，从而为个体化治疗奠定坚实的基础。
治疗手段同样影响乳腺癌患者的预后。本组资料主要表现：1）改良根治术后采用内分泌治疗的患者其5年生存率较未予相应治疗的患者明显高，两者相比有统计学意义。2）改良根治术后有放疗指征的75例患者，采用放射治疗者较未行放射治疗者5年生存率提高30.2%，两者比较具有统计学意义。3）改良根治术后有化疗指征的96例患者基本上均采用了辅助化疗，说明本区肿瘤内科医师及患者接受肿瘤综合治疗的理念增强，虽无对照组的数据做比较，但总结此类患者总体5年生存率达70.8%，与国内相关文献报道水平一致，说明整体治疗水平相当。因此，NCCN指南已明确了乳腺癌内分泌治疗、放射治疗、化学治疗的指征，应严格遵循。
综上所述，本区资料提示，原发肿瘤大小、腋窝淋巴结转移数目及临床分期是影响预后的独立因素，早期发现、早期治疗是解决问题、提高生存的关键所在；“三阴”性乳腺癌有着生物学行为恶，预后差的特性，应高度重视。
参考文献
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