成人复发性膑骨脱位的治疗

　　　　　　作者：杨海波 邱少东 董金虎

【摘要】 为探讨成人膑骨脱位的病因及治疗方法，分析11例病人采用远近端联合重排手术(即：Madigan及Fulkerson)治疗Q角&>20°的成人膑骨脱位治疗患者的临床资料。结果，11例病人的术后随访6个月以上，所有病人截骨均1期愈合，膝关节活动正常，无脱位再次发生。 对于成人膑骨脱位，Q角&>20°的患者，采用远近端联合重排的手术方式，可获得满意的疗效。

【关键词】 成人膑骨脱位;Q角;远近端联合重排

　　　　复发性膑骨脱位是一种常见病，常需手术治疗，但因此病的病理基础复杂，个体差异较大，加之各医生对该病认识上存在差距，常导致该病疗效差距较大。笔者自2007年9月～2008年12月治疗了11例Q角&>20°的成人复发性膑骨脱位，采用远近端联合重排手术(Madigam && Fulkerson)取得满意疗效，总结如下。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 一般资料 11例患者男8例，女3例，年龄22～23岁，平均25.7岁。左膝5例，右膝6例，初次脱位时间为13～18岁，平均16岁，脱位次数3～30次，入院主要为患膝无力、不稳，下蹲及奔跑恐惧、易摔倒，多次脱位。查体：患膝膑上10cm大腿周径与健侧比相差2～3.5cm，Q角测量，22～27°，平均23.5°，膑骨倾斜试验均(+)，恐惧试验均在曲屈20～30°时引出，其中2例女性患者有全身关节韧带松弛表现(查拇指被动外展可触及前臂，手指掌指关节过伸达90°)，X线测量，膑腱长度(LF)与膑骨长度之比为1.2～1.4，平均1.32。

　　1.2 手术方法 均采用仰卧位，硬膜外麻醉或腰麻，患肢大腿上止血带，常规消毒铺巾，取患膝前方膑内1/3纵切口，上至膑上6cm，下至胫骨结节，行软组织浅行剥离，显露膑上、下及膑内外支持带，直视下以股四肌腱中央纤维走向及膑腱中央纤维走向画线测量Q角，发现Q角多为23～30°之间，均比术前测量值大2～3°，行膑骨向内推移试验均发现膑骨外侧支持带紧张，膑内移较小，而外推膑骨均有不同程度半脱位，查膑内侧支持带，大多菲薄或缺如，股内侧肌多松弛菲薄并有不同程度止点上移，屈曲膝关节于20～30°时，可见膑骨有半脱位或脱位。先于膝关节滑膜浅层行膑外侧膑旁松解，上至膑骨上2～3cm，下至膑骨下2～3cm达膑腱上段，松解时发现膑外下级支持带多紧缩增厚，张力较大，予以切开松解，再行膑内侧滑膜浅测股内侧肌附着部切断，注意勿伤及滑膜，如有滑膜破损应予缝合，同时将股内侧股缝合于膑表面筋膜上，注意要使股四腱腱性部分缝合至膑内上象限，吻合边应压在膑骨的纵横两条平分线上，此时再测Q角发现，多已达30～30°之间，部分膑骨有轻度外翻，屈膝时仍有膑外侧与股骨外髁撞击出现，再将远端皮肤切口延长10cm，于胫骨外侧行Fulkerson截骨，使截骨面呈15°的外低内高斜面，保证胫骨结节处骨厚度为1.5cm，注意截骨时只切开外侧骨膜，尽量不损伤内侧骨膜，将截骨块近端向内侧旋转1～1.5cm，用二枚皮质骨螺钉固定，此时再量Q角，多位于10～15°之间，平均12°，此时屈曲膝关节发现膑轨迹已完全消除外脱位倾向，缓慢多次屈膝伸膝，使膝关节活动度在0～120°之间，加强缝合在活动中撕裂的股内侧肌吻合点，去除止血带，仔细止血，依次缝合皮下筋膜。

　　术毕于膑外侧加纱垫挤压膑骨向内加压包扎，伸直位支具固定。

　　1.3 术后康复及训练 术后立即给与冰袋冷敷，术后第3天开始练习直腿抬高，20个/组，每天3组，以锻炼股四头肌肌力，1周后每日早晚各向外推移膑骨20次，3周时，CPM肌练习屈曲，从0～90°开始，每周增加10°，6周时达120°，8周时带支具下地行走，3个月时练习下蹲。

　　2 结果

　　术后3个月时拍片，见所有病例截骨处均已骨性愈合，随访6～18个月(平均9个月)，所有病例均无再次脱位，平均活动度为(伸)0～130°(屈)，无膝前疼发生，无伸膝无力，无功能异常及步态异常。

　　3 讨论

　　3.1 习惯性膑骨脱位在概念上相当混淆，笔者比较支持李德达[1]等的说法;此病开始没有明显的自觉症状，患者往往忽略，首次脱位后常不去看医生;本组病例首次脱位多因轻微外伤引起，多没有给予足够的重视，不久再次出现脱位。

　　膑骨反复脱位，使膝关节不能发挥作用，膝关节不稳，易跌跤，使患者不敢使用患膝，导致股四头肌无力萎缩，如不及早治疗，还可导致髋关节屈曲、腰前凸加大等继发畸形，最后发生髋膝的骨性关节炎[2]，因此我们应当重视该病的治疗。

　　3.2 病因及病理特点 引起习惯膑骨脱位的原因很多，经临床检查及手术证实，患者膝关节局部结构无论骨髂(静力因素)或软组织(动力因素)方面均存在着先天性畸形，骨髂方面主要是伸膝力线不正，即对线异常，常表现为膑韧带止点较正常人偏外侧，Q角加大，当Q角&>15°时即有膑骨脱位的倾向[3];其次，软组织方面多有膝关节外侧软组织挛缩，主要是髂胫束，也有股外侧肌止点偏低，或另有肌腹/条索直接连于膑骨外缘，常伴有股内侧肌止点偏高，肌肉无力，同时由于膑骨反复脱位，常有膑内侧支持带菲薄或萎缩，膑内侧结构失效。本组病例均证实了以上病理基础。

　　3.3 治疗方法 对于成人习惯性膑骨脱位多数人认为应行手术治疗， 习惯性膑骨脱位主要是由于膝关节局部结构存在着先天性的发育畸形，因此对不同年龄不同的畸形，医生应该根据具体情况，决定采用何种手术方式，没有一种手术方法能够解决所有的脱骨脱位，有时需要联合使用几种方法来解决一个病例，所有方法的选择都应根据患膝各自的不同病理基础来决定，常用的手术方法主要有：①松解紧张的外侧支持带;②伸膝装置的近端重排;③伸膝装置的远端重排;④伸膝装置的远近端重排;⑤膑骨切除术。

　　对于本组所涉及的成人习惯性膑骨脱位，笔者认为主要存在以下畸形：①Q角过大，本组病例的Q角均大于20°;②股四头肌内侧头，在膑骨上的附着位置，大多偏上偏外，常伴有股四头肌内侧头无力;③膑内侧支持带或断裂或拉长松弛或缺如，长期反复的膑骨外脱位，常导致膑内侧支持带功能丧失;④膑外侧支持带挛缩，我们术中发现，所有此类病人均有外侧支持带的挛缩肥厚;⑤胫骨结节外旋明显，术中测量Q角时，Q角都朝向后外侧，膑骨或多或少有外翻倾向，膑骨与股骨内髁间隙都有明显的增宽;⑥股骨外髁发育有不同程度的低平，髁间滑车窝变浅。因此针对以上6个主要方面的畸形，我们采取了：①外侧支持带松解;②股四头股内侧头膑骨附着部下移于膑骨表面的内上象限;③紧缩内侧支持带，或重建加强内侧支持带;④采用Fulkerson手术内移及抬高胫骨结节以使Q角减少至10～15°，改善膑骨的力线。Fulkerson手术由于截骨较长，所以骨块可用2枚螺钉上下固定，较单纯胫骨结节移位固定更牢靠，并且因内侧骨膜保留，且截骨面广泛，骨的愈合更加可靠。采用了以上手术后，术中伸屈膝关节检查膑骨轨迹发现有2例患者的膑骨仍有轻度外翻，均为内侧支持带缺如的患者，我们又加用了改良Galeazzi的手术方法(即用半腱肌肌腱将膑骨拉向内侧及远侧)，立即消除了膑骨外翻的情况。总之，成人严重的膑骨脱位，术前、术中都必须根据具体情况以消除发病的病理基础，采用多种手术方法，方可保证手术的成功。

参考文献