【关键词】 肝硬化 上消化道出血 观察与护理
上消化道出血是肝硬化的严重并发症，是肝硬化失代偿期死亡的主要原因。该病情凶险，出血量大，迅速，并发症多，病死率高。因此做好该病并发症的观察和护理，及时有效控制出血对于提高抢救成功率，减少死亡人数具有重要意义。现就其观察和护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科自2003年1月～2008年12月共收治肝硬化并上消化道出血40例，其中男33例，女7例，年龄30～75岁，均以呕血、黑便或休克为首发症状。本组病例中22例表现为黑便，其中10例表现呕血伴黑便，有8例出现周围循环衰竭的临床表现。
1.2 治疗与转归 本组病例均根据病情常规禁食、补液、抗休克、止血、输血、给予抗酸剂和保护胃黏膜、降低门脉压等治疗，对呕血伴黑便者给予冰盐水加去甲肾上腺素口服，以收缩胃黏膜血管达到止血目的，经上述处理之后22例有黑便者均治愈。10例好转，8例周围循环衰竭者，3例好转，2例转上级医院，2例自动出院，死亡1例。
2 临床观察
2.1 注意观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，以及用药效果，如发热者可给予物理降温。
2.2 观察呕血、便血的性质和量 消化道出血&>60mL可出现黑便，呈柏油样、有腥臭、出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。
2.3 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24h出入量。
2.4 观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。
2.5 观察有无再出血迹象 上消化道出血的患者病情经常反复，出血控制后仍应观察有无再出血，如患者反复呕血、黑便颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。
2.6 门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张、破裂出血的患者，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷患者常规护理。
3 护理
3.1 急救措施
3.1.1 抢救前的物品准备 做好抢救物品的准备是肝硬化合并上消化道出血抢救成功的重要保证，要密切观察病情，发现异常变化通知医生立即抢救，并提前备好急救用物，如氧气、吸痰器、静脉切开包等，以及止血药、升压药、镇静药、解痉止痛药等抢救药品。
3.1.2 做好抢救配合工作 大量出血出现休克者立即取平卧或中凹卧位，头偏向一侧，清除口腔、鼻腔积血以防窒息，保持呼吸道通畅，氧气吸入，清除呕吐污染物，实施心电监护，密切观察病情变化。
3.1.3 迅速建立2条静脉通道，及时补充血容量，遵医嘱应用止血药，如立止血、垂体后叶素、止血敏、氨基已酸等，输入足够的、新鲜的全血或血液制品，纠正休克。在补充血容量时应根据血压、脉搏、尿量的变化结果调整输液速度和输液量，防止输液不足造成不可逆的休克或因输液速度过快致血压升高而发生再出血或心衰、肺水肿，对老年或有心血管疾病尤应注意。
3.2 加强基础护理 出血期间患者绝对卧床休息，减少翻动并协助其翻身，以减少出血及减轻肝脏负担。做好皮肤护理，每日用温水擦浴1次，注意观察受压处皮肤的情况。保持病室整洁，通风，床单清洁干燥，同时注意保暖预防感冒，做好口腔护理，减少感染机会。
3.3 饮食护理 饮食不当可诱发肝性脑病和再次出血，应做到合理饮食。出血期间禁食，出血停止24h以后，开始给少量温凉流质饮食，根据病情逐渐过渡到半流质饮食或常规饮食。饮食原则是少量少餐，以软食为主，富含高热量高维生素及营养丰富的食物，避免进食粗糙、生冷。辛辣和刺激性食物，同时要禁烟、酒，病重血氨偏高的患者要限制蛋白质的摄入，以免诱发肝性脑病的发生。口服片剂药品应碾碎成粉状防止划破曲张静脉再次出血。
3.4 心理护理 肝硬化上消化道出血患者由于病情重，病程长，容易产生紧张，恐惧心理，而精神紧张，会导致交感神经兴奋性增高加重出血，出血又加重紧张恐惧，造成恶性循环，因此做好有效的心理护理非常重要。当遇患者大出血时，护士本身的沉着、冷静，就是对患者最好的心理安慰，还要注意观察患者做出的各种反应和态度，了解其心理状态，帮助解决思想顾虑，使之提高与疾病作斗争的信心和勇气。
3.5 出院指导 (1)指导患者及家属合理调节饮食;(2)适当参加身体锻炼，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累;(3)注意保暖，预防感冒;(4)养成良好的生活习惯，保持大便通畅，戒烟忌酒;(5)保持情绪稳定，避免情绪过度紧张;(6)出院带药要遵医嘱服药，禁止服用对肝脏有损害的药物，定期复查。
4 讨论
上消化道出血是肝硬化患者常见的并发症及死亡的重要原因之一。一般发病比较突然，一旦发生大量呕血及便血可导致出血性休克，诱发肝昏迷，威胁生命。因此，密切观察病情变化，准确及时的抢救和处理是肝硬化合并上消化道出血抢救成功的保证，同时做好心理护理也很重要。患者良好心理状态对配合临床治疗及疾病的康复起着促进作用。因此护理人员不仅要有敏锐的观察力，娴熟的抢救技术，还要有冷静的头脑，正确的判断和预见性，这样才能更好地为服务患者，挽救患者的生命。