作者：马雅玲 史琴 李静 梅惠香
【摘要】 目的 探讨准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(LASEK)前后泪膜稳定性和角膜中央知觉的变化。方法 76例152眼高度近视行LASEK，观察术前、术后1周，1、3、6个月时的干眼症状及角膜荧光素染色(FL);测量角膜知觉、泪膜破裂时间(break-up time，BUT)和泪液分泌量(SchirmerⅠtest)，并对数据进行统计学分析。结果 术后1周、1个月干眼发生率及角膜FL与术前相比差异有统计学意义(P&<0.01);术后1周，1、3个月角膜知觉较术前明显下降(P&<0.01)，BUT较术前明显缩短(P&<0.05或&<0.01)，但术后6个月均恢复至术前水平(P&>0.05);术后1周、1个月泪液分泌量较术前明显减少(P&<0.01)，术后3、6个月与术前相比，差异无统计学意义(P&>0.05)。结论 LASEK术后可导致角膜知觉减退，泪液分泌量减少，泪膜稳定性下降，但随着角膜的愈合而逐渐恢复。
【关键词】 角膜磨镶术;上皮下;激光;泪膜;泪膜破裂时间;角膜知觉
准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(Laser Epithelial Keratomileusis，LASEK)是近年来临床上广泛开展的矫正屈光不正的改良准分子激光屈光性角膜手术方法。它克服了激光光学角膜切削术(PRK)术后的疼痛，明显减少了角膜上皮下雾状混浊的发生率及其程度，为度数高、角膜相对较薄的近视患者争取了角膜厚度，同时避免了LASIK由于制作角膜瓣而产生的并发症，显示了良好的发展前景。但我们在临床工作中发现不少患者术后出现了眼干涩、烧灼感、异物感、视疲劳和视力下降等干眼症状，在一定程度上影响了手术效果，是导致患者对术后效果不满意的主要原因之一。因此我们对近视患者LASEK术前、后角膜知觉和泪膜的功能进行了系列研究，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2005年8月—2008年8月在我院行LASEK的高度近视患者76例152眼。其中男30例60眼，女46例92眼，年龄18～36岁，平均(25.16±5.42)岁。病例选取标准：①无角膜接触镜配戴史;②屈光度稳定2年以上;③术前没用过影响泪液分泌及泪膜稳定性的药物如抗青光眼药物、皮质类固醇药物等;④无眼科其他疾病、全身结缔组织疾病及自身免疫性疾病，术前等效球镜度数：-6.00～-12.25DS，散光度数：0～-3.25DC。
1.2 方法
1.2.1 病史采集
详细询问患者有无干眼症状，包括干涩感、异物感、烧灼感、眼红及视疲劳等主观不适症状。
1.2.2 术前检查方法和指标
常规检查包括裸眼及矫正视力、主客观验光、裂隙灯眼前节检查、三面镜检查眼底、角膜地形图、超声角膜测厚、眼压测量等。
特殊检查包括：①角膜知觉测定：患者在未做其他检查前，用棉丝触患者角膜下方瞳孔缘至角膜缘3次，检查时避开患者视线。判断记录标准：(1)正常，3次均有明显的触感，同时有瞬目动作。(2)减退，3次有1-2次仍有触感，但无瞬目动作。(3)消失，3次均无触感，也无瞬目动作[1]。②角膜荧光染色(fluorescent，FL)：观察角膜上皮脱落及荧光素染色情况，纪录范围。判定标准[2]：角膜荧光素染色阴性为0分;散在点状荧光素着色为1分;略密集荧光素染色点为2分，密集点状或斑片状着色为3分。将角膜分成4个均等象限，按象限记分。分数范围0～12分。③泪膜破裂时间检查(break-up time，BUT)：患者坐位，轻拉下睑，荧光素滤纸条轻触结膜，患者瞬目数次，使荧光素均匀分布于泪膜后，裂隙灯下用钴蓝蓝光观察泪膜破裂情况，用秒表记录最后1次瞬目完成至泪膜出现黑斑或黑线为止的时间，即BUT时间，反复3次，取平均值，BUT&<10s为泪膜不稳定。④泪液分泌量测定(SchirmerⅠtest)：在泪膜破裂时间检查后5min进行，不行眼表面麻醉，被检眼注视上方，将5mm×35mm泪液滤纸前端5mm处置于中外1/3结膜囊内，其余部分反折下垂，5min后取下滤纸，读出黄色线刻度，即为泪液分泌量，&<10 mm为泪液分泌减少。
1.2.3 手术方法
采用美国科以人公司的“鹰式酷眼”(Allegretto Wave Eye-Q)准分子激光系统，手术按常规LASEK进行，手术后戴软性角膜接触镜。
1.2.4 术后检查及用药
术后氧氟沙星眼液及双氯芬酸纳点眼，4次/日，连续7d;术后第5天摘除角膜接触镜;上皮愈合后，0.1%氟米龙眼液点眼，每日4次，2周后减为每日3次，依此类推，共2个月。不使用人工泪液类药物。术后第1、7天，第1、3、6个月复查，复查项目及指标同术前。
1.3 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。荧光素试验结果采用Wilcoxon秩和检验。
2 结果
2.1 干眼症状及角膜知觉检查情况 见表1。
术后1周、1个月出现干眼症状者明显增多，与术前相比发生率差异有统计学意义(P&<0.01);术后1周，1、3个月患者角膜知觉下降明显，减退或消失的发生率明显高于术前(P&<0.01)。表1 LASEK术前、术后干眼症状及角膜知觉检查结果
2.2 角膜荧光素染色情况 见表2。
术后1周及1个月角膜荧光染色与术前相比明显加重(评分达4分以上者明显多于术前)，P&<0.01，3、6个月与术前相比，差异无统计学意义意义(P&>0.05)。表2 LASEK术前、术后角膜荧光染色结果评分
2.3 BUT和SchirmerⅠtest检查结果 见表3。
术后1周，1、3个月BUT较术前明显缩短(P&<0.05 或P&<0.01)，术后6个月与术前相比差异无统计学意义(P&>0.05)。
术后1周、1个月泪液分泌量较术前明显减少(P&<0.01)、术后3、6个月与术前相比，差异无统计学意义(P&>0.05)。 表3 LASEK术前、术后不同时期BUT和SchirmerⅠ比较
3 讨论
泪膜是通过瞬目运动覆盖于角膜前表面的泪液膜，具有保护、润滑及营养角膜、防止上皮角化等功能。本研究通过对LASEK手术前后干眼症状、角膜知觉、泪膜的对照研究，发现LASEK术对角膜知觉及泪膜稳定性有一定程度的影响。
3.1 LASEK术后角膜知觉的改变
LASEK是PRK的一种改良术式，有报道PRK术后早期角膜知觉下降[3-5]，但关于LASEK对角膜知觉影响的报道较少，Horwath-Winter[6]等报道LASEK术后早期角膜知觉虽然降低，但程度较轻，术后3个月可恢复至术前水平。赵立全[7]也报道LASEK术后角膜知觉3个月时已恢复术前水平。Wu[8]结果显示，低、中度近视LASEK术后角膜知觉3个月即可恢复正常，而高度近视组要术后6个月才恢复。本研究LASEK术后1周近一半患者(45.27%)角膜知觉明显下降，术后1、3个月角膜知觉下降的人数分别为34.13%、22.811%，术后6个月才恢复至术前水平，提示LASEK术后早期角膜中央知觉下降，但下降是暂时的，会随着角膜神经纤维的再生修复而逐渐恢复。准分子激光对角膜切削深度不同，对角膜神经的破坏程度也不同，切削越深则神经受损越多，角膜知觉恢复也越慢[3，5，7]。本组均为高度近视，切削较深，角膜知觉恢复也较慢，与以上学者的结果一致。
3.2 LASEK术后泪膜稳定性改变
BUT是衡量泪膜稳定性的唯一指标。Horwath-Winter[6]及赵立全[7]的结果显示LASEK术后1个月BUT与术前相比差异有统计学意义，3个月患者的泪膜稳定性就恢复至术前水平。本研究LASEK术前BUT均值为15.29s，术后1周、1个月分别为10.89s、9.66s，术后3个月为13.21s，与术前相比，BUT明显缩短，术后6个月才达术前水平，结果与以上学者报道的相近，提示LASEK可导致泪膜稳定性下降，并逐渐恢复。其原因可能有①角膜表面不规则：稳定的角膜有赖于规则的角膜表面，术后角膜表面规则性下降，改变了角膜上皮与泪膜之间的界面张力，破坏了泪膜表面张力与角膜上皮表面张力之间的平衡，从而导致泪膜稳定性下降[9]。②泪液分泌减少：LASEK导致术后泪液分泌量减少，泪膜中水液层的减少使脂质层和黏蛋白层的接触加快，BUT缩短[2]。③术后眨眼次数减少：角膜知觉下降引起瞬目减少，影响泪膜重建。④眼表组织损伤：LASEK术后上皮基底膜缺损，基底细胞缺乏附着，就形成复发性上皮脱落，影响泪液附着，以致BUT缩短，泪膜稳定性下降。再者LASEK虽然不象LASIK那样使用角膜板层刀及负压吸引，但LASEK术中使用20%的酒精松解角膜上皮、表面麻醉剂的毒性、术中过度的表面操作和角膜上皮的过度脱水干燥等，均可造成角膜上皮损伤、脱落或修复迟缓，也与泪膜稳定性下降有关。本研究角膜荧光染色发现LASEK后角结膜上皮细胞缺损增多，术后3个月才恢复至正常，同时发现着色点有区域性限制，可能与下方角膜暴露较多有关。⑤术后用药的影响：术后常规应用糖皮质激素眼液、眼液中的防腐剂又对角膜上皮产生毒性。
3.3 LASEK术后泪液分泌量的改变
SchirmerⅠ试验是检测泪液分泌量的方法，可反映未表面麻醉眼泪腺及副泪腺分泌泪液量的总和[2]，本组资料显示，术前泪液分泌量为16.27mm，术后1周、1个月分别为11.23、10.59 mm，术后3个月时泪液分泌量恢复至术前水平。有报道，PRK术后泪液分泌量减少[10-12]，3～6个月后随着角膜神经的敏感度恢复，泪液分泌也回到术前水平，而LASEK术后泪液分泌量的报道比较少，但也有学者报道[7]术后泪液分泌量无改变，LASEK术后泪液分泌量减少的原因：①角膜感觉减退：使反射性眨眼和泪液分泌减少。②角结膜上皮组织脱失缺损：是导致EK术后泪液分泌量减少的重要原因之一，而眼表组织结构的完整性是保证泪膜健康的基础。
3.4 干眼症预防及处理
LASEK术后出现眼干的原因主要与泪膜稳定性下降有关，而术后角膜中央知觉下降是泪膜稳定性下降的相关因素之一。鉴于上述LASEK术后泪膜改变的特点，我们认为在临床工作中应注意以下几点：①术前进行干眼症的筛查，术前存在干眼症状的患者术后症状会进一步加重，较严重的干眼症应列为禁忌，轻者术前术后应予相应治疗，如人工泪液等。②术中操作轻柔，尽量减少酒精浸泡上皮的时间，并充分用平衡盐液冲洗，以避免眼表上皮组织受损。③术后常规滴用人工泪液1～3个月，必要时给予泪小点栓子治疗，以缓解患者眼干症状，提高视觉质量。④建议术后早期减少使用电脑等屏幕性工作，避免加重干眼。
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