作者：蔡磊 张伟 郭玉林 侯登华 朱力 李宁富 龚瑞 赵建国
【摘要】 目的 探讨磁共振弥散成像技术对肝脏肿瘤性病变的临床诊断价值。方法 对30例肝囊肿、30例肝脏海绵状血管瘤、37例原发性肝癌、14例转移瘤患者行T1WI、T2WI、动态增强扫描和弥散加权扫描，分别进行病变实性区域及正常区域表观弥散系数(ADC值)的测量并进行分析。结果 肝囊肿、肝血管瘤与肝癌及转移瘤患者病变区域的实性部位ADC值分别为(2.87±0.57)×10-3mm2/s、(1.99±0.31)×10-3mm2/s、(1.28±0.23)×10-3mm2/s、(1.17±0.13)×10-3mm2/s、肝癌与肝囊肿、肝血管瘤差异有统计学意义;肝癌与转移瘤患者病变区域的实性部位ADC值差异无统计学意义(P=0.276)。结论 磁共振弥散成像技术对肝脏肿瘤性病变的诊断与鉴别诊断有一定的实用价值，实性恶性肿瘤的鉴别仍需进一步探讨。
【关键词】 磁共振;弥散成像;肝肿瘤
近年来，随着平面回波成像(EPI)序列的应用和核磁共振设备的发展，磁共振弥散成像在腹部脏器应用的研究得到较快发展，它反映的是组织水分子的微观运动状态，可以部分提供组织的结构信息。本研究主要探讨3.0T设备在b值800时表观弥散系数(ADC)对肝脏良恶性肿瘤的鉴别价值。
1 材料和方法
1.1 一般资料 我院2005年以来在3.0T核磁共振扫描仪上检查的患者111例，其中经手术病理证实，超声、CT、DSA及相关实验室检查(甲胎蛋白)符合肝细胞肝癌的37例，男36例，女1例，年龄37～71岁(中位年龄53.06岁)，35例合并肝硬化;有原发病灶的肝内实性转移瘤14例，男10例，女4例，年龄36～80岁(中位年龄59.64岁);肝血管瘤30例，男18例，女12例，年龄21～70岁(中位年龄46.08);肝囊肿30例，男14例，女16例，年龄26～68岁(中位年龄56.37岁)。本组病例血管瘤和肝囊肿均有DSA、超声、CT平扫和增强扫描及临床资料，且符合临床诊断。
1.2 方法
1.2.1 设备 使用美国GE公司SIGNA EXCITE 3.0T GE HCGEHC扫描设备，8通道(US)TORSOPA体部线圈。
1.2.2 扫描序列 单次激发反转恢复自旋平面回波序列(IR-SE-EPI)做弥散成像(DWI)，b值选取800s/mm2，SE为单次激发，各向同性;TE：56ms，TR：1500ms，FOV：380mm，层厚7.0mm，层距1.5mm。
1.2.3 ADC值测定 DWI图像通过GE公司AW 4.3-07工作站自动处理由相应层面DWI图像合成ADC图像，然后在ADC图像上利用GE公司提供的软件做ADC图与T2WI融合后图像进行ADC值测量，取病灶直径最大的层面上实性部分测ADC值，每个病灶选用同样大小的圆形的感兴趣区(ROI)在不同位置测量3次取其平均值。
1.2.4 统计学方法 所有数据利用SPSS 13.0软件进行处理，ADC值用均数±标准差表示，不同病灶的ADC值之间的差异用单因素方差分析，进行组间两两比较。
2 结果
ADC值范围(表1)。原发肝细胞性肝癌或转移瘤与肝血管瘤、肝囊肿在同一b值下三种疾病的ADC值之间差异具有统计学意义(P&<0.01);原发肝细胞性肝癌与转移瘤的ADC值之间差异无统计学意义(P=0.276)。表1 肝脏占位病变的ADC值
3 讨论
弥散成像在中枢神经系统应用已经比较成熟，而在腹部实性脏器中的应用仍在探索之中。肝脏是腹部脏器肿瘤发病较多的器官，对其发生的肿瘤良恶性的判断和鉴别在临床格外重要。
DWI是基于活体内水分子弥散运动的MR功能成像技术。DWI不仅可以通过图像来反映组织、器官的功能状态，还可通过测量ADC值准确反映组织的分化程度及空间构成，使组织功能状态的表达量化，为肝脏占位性病变的鉴别诊断提供更多、更可靠的信息。本组结果中肝癌和实性转移瘤的ADC值最低，其次为血管瘤，囊肿最高。这是由于肝囊肿内自由水分子丰富、运动自由;而血管瘤内为大小不等的血管腔、纤维间隔和血液本身的黏滞度使ADC值出现差异;肝癌和实性转移瘤更少的自由水含量，分子运动受限决定了它们更低的ADC值。这样这几种病变自由水分子含量及弥散运动快慢的不同就通过ADC值的差异得到反映。
一般认为，组织或病变的血流灌注对小b值DWI的ADC值测定影响较大，因此，利用高b值来反映病变水分子的真实弥散情况[1，5]。国外多选b值小于800s/mm2，但随b值的增加，DWI的信噪比会降低而ADC图的病灶的对比度会更明显[2-3]。兼顾二者，我们在3.0T设备上选取b值为800s/mm2，在肝细胞肝癌和肝血管瘤肝囊肿的ADC值测量上得到差异有统计学意义的结论。
ADC值的测定：由于弥散加权像的分辨率有限，因此肝脏内的感兴趣区直径应&>1cm。选择的感兴趣区为圆形，直径至少1.0cm，并且在病灶的范围内，避开较大的血管和胆管，如有明显坏死，应测量病灶的实性部分。
肝细胞肝癌和转移瘤的鉴别：本组数据显示其在b值800时无统计学意义。但有学者[4]根据CT及MRI动态增强扫描动脉期的表现，把恶性实性肿块分为富血供和乏血供两组，肝细胞癌多属于富血供肿瘤，肝转移瘤多属于乏血供肿瘤。在采用小b值的DWI上，ADC值明显受组织和病变内血流灌注的影响，肝细胞癌的平均ADC值明显高于肝转移瘤;国内还有人以病变ADC值/正常肝组织ADC值进行肝细胞肝癌和转移瘤的鉴别，发现其差异有统计学意义。故在肝细胞肝癌和转移瘤的鉴别上，DWI的ADC值测量上仍有大量有意义的工作要做。
本组研究提示原发肝癌和大多数实性转移瘤的ADC值与血管瘤、囊肿DAC值差异有统计意义，这解决了部分具有较长T2值的原发肝癌和实性转移瘤与血管瘤之间的鉴别问题。但在实际测量中个别转移瘤与血管瘤在ADC值测量上有重叠，囊性转移瘤的ADC值较大，接近或大于血管瘤与肝囊肿相似，这就要求我们要结合T1WI及增强扫描。
参考文献
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