作者：左晓明， 林晓燕， 孙海雯， 张小君， 方 红
【摘要】 目的 探讨乳腺癌前哨淋巴结(SLN)微转移与非前哨淋巴结(nSLN)转移的关系，并分析其影响因素。方法 对86例乳腺癌患者采用美蓝染料法定位活检前哨淋巴结，并用HE和CK19免疫组化法检测微转移灶。结果 本组SLN阳性检出率约80%，假阴性率7.4%(2/27);灵敏度89%(24/27);准确率96%(66/69)。CK19免疫组化法检测出微转移前哨淋巴结9例，共12枚。检出率为20%(9/45)。SLN微转移与nSLN的转移无明显相关(P=0.127，P&>0.05)，而发生微转移的前哨淋巴结的数量和微转移灶的大小与nSLN的转移有关。结论 染料法定位SLN、CK19免疫组化法检测微转移灶简便可行，微转移的SLN数目≥2和微转移灶直径&>1mm可能对nSLN的转移具有明显的提示作用。
【关键词】 乳腺癌;前哨淋巴结;微转移;非前哨淋巴结
淋巴结转移是乳腺癌的重要的转移途径，其与预后和复发有密切关系。传统的乳腺癌外科手术治疗都采取了腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection，ALND)，但这对于那些尚未发生腋下淋巴结转移的病人并非必要，并不能提高总体生存率和无病生存期[1]，且手术会导致上肢淋巴水肿、肩关节功能障碍等并发症，影响患者的生活质量。近年来，乳腺癌的治疗模式正从“可耐受的最大量治疗”向“有效的最小量治疗”过渡。用前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)来评估腋下淋巴结状态，以避免过度的ALND已成为乳腺外科近年来的重要进展，备受瞩目。然而前哨淋巴结(SLN)微转移阳性是否需要腋下淋巴结清扫或系统辅助治疗尚存在争议。本文通过对前哨淋巴结微转移与非前哨淋巴结(nSLN)和远处淋巴结转移的关系，以及各种可能的危险因素进行分析，希望能对其运用价值作出评价。
1 材料与方法
1.1 临床材料 选取2006—2008年在上海市杨浦区中心医院手术治疗的86例乳腺癌患者，所有患者均行SLNB及乳房改良根治术+腋下淋巴结清扫术。患者均为女性，年龄38～82岁，中位年龄56岁。全部病例经病理证实为乳腺癌，其中浸润性导管癌65例，浸润性小叶癌11例，髓样癌7例，黏液癌3例。腋下淋巴结及远处淋巴结转移21例。
1.2 前哨淋巴结定位活检方法
全身麻醉，患者平卧。染色示踪剂采用1%美蓝，于活检前10min在肿瘤四周均匀注射2mL，并按摩2min，对于已行肿块活检术者，在手术残腔外上缘皮下注射。首先在第3肋与腋前线交界处即腋窝皮肤下裂痕处，做弧形小切口。切开腋筋膜暴露腋窝，仔细观察腋筋膜下的腋窝组织，向腋窝方向分离皮瓣，寻找蓝染淋巴管及淋巴结并分离，所有蓝染的淋巴结均被认为是SLN予以切除。随后患者常规行乳腺癌改良根治术及ALND，手术切除组织送病理常规检查。
1.3 淋巴结病理检查方法
所有前哨淋巴结和非前哨淋巴结都常规脱水石蜡包埋，切片厚5μm，行HE染色。对常规检查无肿瘤转移的SLN，再次切片行CK19免疫组织化学染色。
1.4 SLNB评价标准 参照美国Louisvile大学对SLNB技术的评价标准[2]：灵敏度=[SLN 阳性例数÷腋窝淋巴结转移例数]×100%，准确率=[(前哨淋巴结真阳性与真阴性例数之和)÷前哨淋巴结活检的总例数]×100%，假阴性率=(前哨淋巴结假阴性的例数÷腋窝淋巴结转移例数)×100%。
1.5 统计学方法 使用SPSS 13.0软件进行统计学分析。所有计数资料采用卡方检验或fisher精确概率法统计，以P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 86例患者中共有69例成功定位活检SLN，17例失败。SLN总检出约80%。共检出SLN 149枚，最少1枚，最多4枚，平均每例患者检出2.15枚。nSLN共953枚，平均每例患者11枚。常规病理检查证实约20.1%(30/149)的SLN阳性，高于nSLN的转移率(4.4%，42/953)。所有33例淋巴结阳性的患者中，包括5例SLN 活检失败，24例SLN活检有转移，4例SLN未见转移而nSLN阳性;假阴性率(标准)14%(4/28);灵敏度86%(24/28);准确率94%(65/69)。在24例SLN转移病例中，有12例转移灶仅存在于SLN中(图1，见封2)。
2.2 SLN微转移与nSLN转移的关系
在45例SLN阴性病例的SLN，经重新切片(3μm)CK19免疫组化染色后，9例发现微转移灶，共12枚。检出率20%(9/45)，其中6例仅发现单一SLN发生微转移，另3例均发现2枚SLN发生微转移。SLN微转移组与SLN阴性组的nSLN阳性率差异无统计学意义(P=0.127)，见表1。
3例病例 出现2枚以上SLN发生微转移，其中2例nSLN阳性。另外6例仅1枚淋巴结微转移均无nSLN转移。nSLN转移率微转移SLN数≥2(66.7%，2/3)明显高于微转移SLN数≤1(2.3%，1/42)，P=0.025，见表2。
5例SLN微转移灶直径&>1mm，其中2例nSLN有转移，36例SLN阴性病例中有1例nSLN阳性，两组间差异有统计学意义(P=0.049)。而SLN微转移灶直径&<1mm的4例均无nSLN的转移，与SLN阴性组差异无统计学意义(P=0.9)，见表3。表1 SLN微转移与nSLN转移的关系表2 多个SLN微转移与nSLN转移的关系表3 SLN微转移灶大小与nSLN转移的关系
3 讨论
SLN由Cabanas[3]于1977年首先提出，是指首先接受区域淋巴引流的那一组淋巴结，这组淋巴结也是最先发生转移的淋巴结。从理论上讲，前哨淋巴结能准确反映区域淋巴结的转移情况，如果SLN不发生转移，则其他淋巴结发生转移的可能性&<1‰[4]。因此，近年来乳腺癌手术倾向进行创伤较小的SLN活检，确定SLN的转移状况，评估腋下淋巴结的转移状况后，再决定有无进行ALND的必要。
乳腺癌作为一种全身性恶性疾病，其远期生存率无明显改善的主要原因是不能及早发现和控制微转移。微转移的概念由Huvos[5]在1971年提出，2003年国际抗癌联盟(UICC)[6]的乳腺癌新分期中确定了当远处转移灶组织达到直径&<2mm时称作微转移(MMS);并把最大径&<0.2mm的肿瘤灶称为孤立的肿瘤细胞或细胞簇胞(Isolated tumor cells，ITCs)，按照淋巴结阴性进行临床分期。
一般而言，常规病理检查提示前哨淋巴结阳性的患者须进行ALND，而SLN微转移患者是否需要进一步腋窝淋巴结清扫或系统辅助治疗，尚有争论。Fournier[7]通过多因素回归分析发现前哨淋巴结内的微转移和腋窝非前哨淋巴结的转移累及并不相关，其研究的有前哨淋巴结微转移的患者无一例发生腋窝复发，因此认为前哨淋巴结微转移不需要进行腋窝淋巴结清扫。Igor等[8]对150 例接受腋窝SLNB的早期乳腺癌患者平均随访42个月，发现SLN微转移不增加腋窝复发率，不增加远处转移率。虽然多数学者认为SLN微转移者可以不清扫淋巴结，但也有部分研究认为SLN微转移是预后不良的因素，应该行腋窝淋巴结清扫。陈中扬等[9]研究认为，SLN微转移患者的nSLN的转移率高于无SLN微转移的患者，SLN微转移可做为腋窝淋巴结清扫的一个指标。Cox等[10]分析了SLN微转移和预后的关系，认为SLN微转移是乳腺癌生存率的预后指标。
本组观察SLN微转移组与SLN阴性组的nSLN阳性率差异无统计学意义，也支持SLN微转移与nSLN转移无必然联系，这些患者不需要行ALND。但是进一步研究显示，微转移SLN两枚以上的患者以及微转移病灶直径&>1mm的患者的nSLN转移的比例远高于SLN阴性患者。这两个因素可能提示nSLN存在转移的可能，此类患者值得关注，也许有ALND的必要性。
利用SLNB推测区域淋巴结转移状态，以决定是否行ALND是乳腺癌手术治疗方式的重大进展。但是SLN中的微转移灶经常在常规病理检查中被遗漏，约9%～30%的乳腺癌腋窝淋巴结存在常规病理检查无法检测到的微转移灶[11-13]，影响了SLN活检意义的研究和判断，也给临床的诊断及治疗带来了一定的困扰。目前，ASCO暂时推荐对SLN微转移者行ALND，而对ITC则按腋窝淋巴结阴性者处理[14]。本组研究显示：微转移的SLN数目和微转移灶的直径可能是提示nSLN是否有转移的重要相关因素。因此，我们认为乳腺癌的前哨淋巴结微转移灶状态的检测对手术方式的选择具有一定的意义。
参考文献
[1] Fisher B，Jeong JH，Anderson S，et al.Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy，total mastectomy，and total mastectomy followed by irradiation[J]. N Engl J Med，2005，347(8)：567-575.
[2] 张保宁，白月奎，陈国际，等.乳腺癌前哨淋巴结活检的临床意义[J].中华肿瘤杂志，2002，22：395- 397.
[3] Cabanas RM.An approach for the treatment of penile carcinoma[J]. Cancer，1977，39(2)：456-466.
[4] 袁颂华.前哨淋巴结在妇科恶性肿瘤中的研究进展[J].国外医学肿瘤学分册，2003，30(3)：233.
[5] Huvos AG，Hutter RV，Berg JW.Significance of axillary macrometastases and micrometastases in mammary cancer[J]. Ann Surg，1971，173(1)：44-46.
[6] American Joint Committe on Cancer[M]. Cancer Staging Atlas.New York：Sp ringer，2006.
[7] Fournier K，Schiller A，Perry RR，et al.Micrometsstasis in the sentinel lymph node of breast cancer does not mandate completion axillary dissection[J]. Ann Surg，2004，239：859-865.
[8] Igor L，Richard MR，Ulrich G，et al.Axillary recurrence rate in breast cancer patient s with negative sentinel lymph node or SLN micrometastases[J]. Ann Surg，2005，241(1)：152-158.
[9] 陈中扬，王颀，吴坤河，等.乳腺癌前哨淋巴结微转移的非前哨淋巴结转移率探讨[J]. 肿瘤防治杂志，2005，12(24)：35.
[10] Cox CE，Kiluk J V，Riker A I，et al.Significance of sentinel lymph node micrometastases in human breast cancer[J]. J Am Coll Surg，2008，206：261 - 268.
[11] Noguchi M，Katev N，Miyazaki I.Diagnosis of axillary lymph node metastases in patients with breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat，1996，40：283-293.
[12] Creager AJ，Geisinger KR.Intraoperative evaluation of sentinel lymph nodes for breast carcinoma：current methodologies[J].Adv Anat Pathol，2002，9(4)：233-234.
[13] Creager AJ，Geisinger KR，Shiver SA，et al.Intraoperative evaluation of sentinel lymph nodes for metastatic brast carcinoma by imprint cytology[J].Mod Pathol，2002，15(11)：1140-1147.
[14] Lyman GH，Giuliano AE，Somergield MR，et al.American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early 2 stage breast cancer[J]. J Clin Oncol，2005，23：7703 - 7720.