【摘要】 为探讨采用自身脱垂阴道壁作为“桥”进行阴道壁修补的临床效果，回顾性分析我院收治的阴道脱垂患者68例的临床资料，其中采用传统手术38例、“桥”式修补术30例。结果，38例传统方法手术者其中10例有不同程度的复发，复发率为26.3%。30例“桥”式修补术其中2例复发，复发率为15%。两组复发率差异有统计学意义(P&<0.05)。采用“桥”式修补术复发率低、价廉、易行、无排异反应。
【关键词】 阴道脱垂;“桥”式修补术;会阴、阴道修补术;压力性尿失禁矫正术
随着人口老龄化和老年人对生活质量要求的提高，盆腔器官脱垂日益引起人们的重视。手术是其主要治疗方法，传统手术方式，术后复发率高，近年来应用补片替代薄弱、受损的盆腔筋膜修复和重建盆底缺陷有较大的进步。但由于人工合成补片的价格昂贵，使其临床应用受到限制。参照1997年澳大利亚petros提出的阴道后壁“桥”式[1]修补术，我院手术治疗阴道脱垂30例，取得较满意效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选自2002—2008年8月我院收治的阴道壁脱垂患者68例，年龄45～78岁，平均59.8岁，孕次2～7次，产次2～6次。采用乐杰主编的《妇产科学》中阴道脱垂分类标准[2]。依据手术方式分为两组，38例采用传统手术方法，年龄45～79岁，平均58.9岁，其中前壁中度脱垂21例，前壁重度脱垂17例合并子宫中、重度脱垂者8例，压力性尿失禁7例，后壁中度以上脱垂10例。30例采用“桥”式手术，年龄48～78岁，平均58.8岁，其中，前壁中度脱垂19例，前壁重度脱垂11例，合并子宫中、重度脱垂者7例，压力性尿失禁5例，后壁中度以上脱垂5例。
1.2 手术方法
1.2.1 传统手术方法 采用会阴、阴道修补术、压力性尿失禁矫正术及经阴道子宫切除术。
1.2.2 “桥”式修补术 从前、中、后三个盆腔对不同的患者行盆腔重建术。(1)前盆腔“桥”式修复术 前壁二度以上脱垂合并张力性尿失禁者可采用此术式，修复膀胱及尿道膨出。具体方法如下：在阴道前壁黏膜下注射0.9%氯化钠溶液，形成“水垫”，自尿道口下方1.5cm至阴道前壁顶端做一菱形切口，宽1.5～2.0cm，将菱形切口内黏膜游离，近尿道外口端2cm不游离，形成一菱形自身吊带，用单极电凝电灼其表面黏膜使之丧失分泌功能。沿“桥”两旁的切口继续向两侧及上下分离阴道黏膜直至两侧耻骨下支，分离膀胱间隙使膨出部分游离。将半游离的自体吊带先弯向患者尿道右侧，再向左置入尿道中段下方于阴道黏膜间隙，游离的吊带顶端用4号丝线固定于耻骨下支后的盆筋膜。在膨出的膀胱中央筋膜处用4号丝线缝合2～3个同心圆，用2～0可吸收线缝合阴道黏膜。(2)中盆腔修复术：子宫二度以上脱垂者先行阴道子宫切除者，术中用1号可吸收线将两侧主韧带宫骶韧带断端、前后腹膜缝合于阴道顶端，关闭腹膜加固盆底组织。(3)后盆腔“桥”式修复术：对合并后壁脱垂者，进行后盆腔修复术，在阴道后壁黏膜下方注入0.9%氯化钠溶液，在后穹窿顶端下1.5cm与会阴体之间，行一倒三角形切口，即形成三角形“桥”体。分离“桥”体左右两侧的阴道直肠黏膜约3～5mm，以利于缝合。与前盆腔的“桥”一样，用单极电凝处理“桥”表面，用3～0可吸收线内翻缝合电凝处理过的“桥”体黏膜使其形成一管状结构，用4号丝线将阴道后壁“桥”体两侧的筋膜加固缝合于“桥”体上，用可吸收线缝合阴道后壁黏膜。
1.3 统计学方法 卡方检验。
2 结果
68例手术均成功，38例传统方法手术者随访3～5年，10例有不同程度的复发，其中7例术前合并压力性尿失禁者3例复发，4例术前合并中度以上子宫脱垂者复发，复发率为26.3%;30例“桥”式手术者随访1～3年，2例复发者术前均合并重度子宫脱垂，压力性尿失禁者无复发，复发率为15%;两组复发率差异有统计学意义(P&<0.05)，无排异反应。
3 讨论
治疗盆腔器官脱垂最有效的方法是手术，手术的目的是恢复解剖、修复功能、并要微创。前盆腔脏器膀胱和阴道的正常位置主要依靠筋膜组织支撑，这种解剖关系使得阴道前壁及膀胱膨出的发生率高，也是盆腔脏器手术中最困难和最易复发的部位。当盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂或因其他原因引起其张力减低导致支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠可发生向下移，导致子宫脱垂、阴道前壁脱垂和阴道后壁脱垂。传统的手术方式：如阴式子宫切除术、阴道前后壁修补等多是将薄弱的组织反复加固，并不能对抗腹压的强度，复发率高。国外报道阴道前后壁修补术后复发率高达40%[3]，我院术后复发率为26.3%，与高瑞英等[4]报道(26.5%)结果相近，但低于金玲等[5]报道(37.8%)。
本研究手术治疗的目的是加强支持前、中、后盆腔，前盆腔采用阴道前壁梭形切口将梭形的自体吊带部分游离置于尿道中段与阴道黏膜间隙，术后尿失禁症状消失。对手术切子宫者对中骨盆进行加固，将主韧带、宫骶韧带阴道加固于引导顶端。后盆腔包括肛提肌的加固及后壁的“桥”式缝合术。阴道修补术无论何种方法都应恢复解剖、修复功能并微创。
应用自体阴道壁行“桥”式修复术，治疗阴道脱垂具有创伤小、复发率低(本文复发率为15%，但由于观察时间短，长期疗效尚需要进一步观察)、无排斥反应等优点。
参考文献
[1] Petros PEP.Vault prolapsed II：Restoration of Dynamic Vaginal Supports by Infracoccygeal Sacropexy，an Axial Day-case Vaginal Procedure[J]. Int Urogynecol，2001，12：296-303.
[2] 乐杰.妇产科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002：407-410.
[3] Benson J，Lucente V，McClellan E.Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects：a prospective randomized study with long-term outcome evaluation[J]. Am J Obstet Gynecol，1996，175(6)：1418-1422.
[4] 高瑞英，孙秀兰，周佩明，等.手术治疗子宫脱垂术后复发相关因素分析[J].中国妇产科临床杂志，2005，6(1)：8-12.
[5] 金玲，王建六，张小红，等.盆腔器官脱垂术后复发相关因素分析[J].中国妇产科临床杂志，2005，6(1)：8-12.