【摘要】 目的探讨单一切口交锁髓内针同期置入治疗浮膝损伤的临床效果。方法 选择33例浮膝损伤患者，采用Fraser骨折分类法根据手术治疗方式的不同，分为单一切口髓内针同期置入组20例和传统治疗组13例，分别记录两组患者的切口长度、手术时间、出血量及输血量，并随访6~18个月，采用Karlstrorn－Olerud评定标准评定治疗效果，比较两组患者的相关记录数据及疗效评定结果。结果单一切口髓内针同期置入组患者手术切口长度、手术时间、出血量及输血量均明显少于传统治疗组，单一切口髓内针同期置入组优良率（95.0%）明显高于传统治疗组（69.2%），两组患者比较有统计学意义（P＜0.05）。结论 单一切口髓内针同期置入治疗浮膝损伤有明显的优势，是一种较为理想的选择术式。
【关键词】 浮膝损伤；髓内针；单一切口；同期置入
浮膝损伤是一种由高能量暴力所致的严重损伤，合并症多，手术治疗复杂，争议也较多。本文就入选的33例患者进行分析，比较单一切口髓内针同期置入及传统手术两种不同方式治疗浮膝损伤的疗效差异，目的是探讨浮膝损伤的合理术式选择。
1资料与方法
1.1临床资料选择2008年10月-2010年2月就诊于宁夏医科大学附属医院骨科及宁夏回族自治区人民医院骨科“浮膝损伤”患者为观察对象。纳入标准：①符合浮膝损伤的诊断标准［1］，如果骨干未骨折，单纯关节内骨折(股骨髁、胫骨髁)不应包括在内。②手术时所有患者均无明显开放伤口，均为知情同意。排除标准：①休克未纠正、出现脂肪栓塞、肺栓塞、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、MODS（多脏器功能衰竭）等血流动力学不稳定，出现明显手术禁忌证的患者。②病情虽稳定，但颅内、胸腹部损伤情况不明确者，既往合并有某些较为严重的基础疾病者，考虑目前手术会为患者带来二次打击，危及生命者。符合标准者总共33例，浮膝损伤合并股骨多阶段损伤者2例，合并胫骨多阶段损伤者3例，出现骨筋膜室综合征2例，合并其他部位骨折者6例，闭合性骨折21例，开放性骨折12例（Gustilo分类，I型9例，II型3例）。根据手术治疗方式的不同将入选患者分为单一切口髓内针同期置入治疗组（A组）和传统治疗组（B组），具体分组情况见表1。两组患者在年龄、性别、受伤至手术时间及骨折类型等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
表1单一切口髓内针同期置入治疗组和传统治疗组患者一般情况
组别n年龄/岁男∶女受伤至手术时间/dFraser骨折分型［2］(例)ⅠⅡaⅡbⅡc
A组2036.3±6.716∶412.2±6.710532
B组1332.6±6.310∶311.7±7.28221
1.2方法开放性骨折早期应用抗生素，急诊手术室进行彻底清创，在皮肤无张力的情况下，一期闭合伤口，使之变为闭合性后再尽早进行内固定手术。闭合性浮膝损伤争取早期进行手术治疗，以尽快恢复损伤膝关节的解剖关系。同时，密切观察患肢末梢的血运、感觉和活动情况，一旦出现骨筋膜间室综合征立即手术广泛切开减压，待病情好转后再进行骨折内固定手术。涉及关节面的手术时应恢复关节面的平整，合并膝关节韧带损伤的可考虑一期修复损伤韧带。多发骨折按照A0多发骨折的固定顺序进行处理：①股骨；②胫骨；③骨盆或脊柱；④上肢。
单一切口髓内针同期置入组20例均采用闭合复位，必要时辅以有限切开复位技术，特别对于多段骨折。具体操作如下：患者仰卧于手术台上，选择性使用下肢气囊止血带，麻醉满意后消毒铺单，垫枕使膝关节屈曲30～40°，作髌骨下极至胫骨结节纵切口，长约3~5cm，纵行切开髌韧带后进入关节腔，切开髌下脂肪垫和关节囊，显露股骨髁间窝，于髁间窝上方0.5~1 cm处定位用三棱锥钻孔，助手牵引复位，C型臂影像增强器透视下穿入导针，如穿过导针困难可辅助小切口协助复位。接着空心钻扩髓后逆行置入股骨髓内针或股骨髁上髓内针(GSHN)，钉尾埋入关节软骨下2~4mm。扩髓时直径应由小到大，选择髓内针直径应等于或小于髓腔直径0.5~1mm.。透视观察骨折复位满意、髓内钉位置和长度准确，通过锁钉瞄准器依次置入远、近端锁钉，冲洗清理关节腔并缝合膝关节前方关节囊。同一切口在胫骨近端前方斜坡中点上定位并钻孔，屈髋45°、屈膝90°，手法复位后C型臂影像增强器透视导针引导下插入合适的胫骨带锁髓内钉，骨折远近端各拧入2枚锁钉，再次透视检查满意后逐层关闭伤口。
传统治疗组13例，股骨采用切开复位钢板螺钉内固定9例，顺行扩髓股骨髓内针内固定4例。胫骨采用外固定支架固定5例，钢板螺钉内固定4例，胫骨髓内针内固定4例，扩髓和不扩髓各2例。钢板选择有LISS接骨板、解剖钢板、动力加压髁钢板(DCS)等，配合松质骨螺钉固定局部骨折块。具体组合为：顺行扩髓髓内针/扩髓髓内针2例，顺行扩髓髓内针/不扩髓髓内针2例，LISS接骨板/解剖钢板3例，DCS接骨板/外固定架2例，LISS接骨板/外固定架3例，LISS接骨板/LISS接骨板1例。视患者耐受情况其中同期完成内外固定的10例，分期完成的3例。
两组患者分别记录切口长度、出血量、输血量及手术时间，以备后期对照比较。常规给予脱水，抗生素预防感染，视手术情况给予低分子肝素抗凝预防血栓形成等治疗。为预防患者术后疼痛明显所有患者术后常规给予止痛泵。麻醉清醒后即开始早期康复治疗，包括抬高患肢、冰敷、踝关节及足趾的屈伸锻炼、股四头肌的等长收缩锻炼等，开始可进行被动锻炼、逐渐过渡到主动锻炼并以主动锻炼为主，术后1个月左右扶拐下地不负重活动，每月拍片复查，并逐渐过渡到完全负重活动。
1.3主要观察指标及评定标准单一切口髓内针同期置入组和传统治疗组患者的切口长度、出血量、输血量、手术时间、下地负重时间及Karlstrorn膝关节评定内容。Karlstrorn－Olerud评定标准［3］，包括大致8项内容：主观的大小腿症状、表现的膝及踝关节症状、行走能力、工作和运动情况、成角及旋转畸形、短缩程度、踝关节活动受限、膝及髋关节活动受限，分为4个等级：优、良、中、差。
1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。Karlstrorn－Olerud评定的等级资料计算各自的优良率并进行比较。
2结果
2.1参与者数量分析入选的33例患者全部进入结果分析，没有脱失。
2.2单一切口髓内针同期置入组（A组）和传统治疗组（B组）在切口长度、出血量、输血量、手术时间观察指标的比较见表2。
表2两组切口长度、出血量、输血量及手术时间的比较（±s）
组别n切口长度/cm出血量/mL输血量/mL手术时间 /min
A组204.5±1.380.6±30.552.2±126.792.4±14.6
B组1318.8±6.5245.5±180.5225.5±174.5149.3±20.7
t值24.63309.75153.8213149.3±20.7
P值0.00000.00000.00030.0000
2.3随访结果33例患者均获得随访6 ~18个月，平均10.3个月，单一切口髓内针同期置入治疗组皮肤均愈合良好，有1例患者胫骨出现骨折的延迟愈合，经及时将静力固定改为动力固定后获得骨性愈合。传统治疗组13例，2例切口愈合不佳，换药近2周左右后愈合，有2例胫骨骨折出现延迟愈合或不愈合，再次手术植骨后骨性愈合，胫骨外固定架治疗的患者有1例出现针道感染，去除固定架后换药好转。两组患者骨折愈合时间无明显差别，股骨骨折愈合时间8~12周，平均10.6周；胫骨骨折愈合时间12~18周，平均15.4周。两组患者经随访后的治疗效果按照Karlstrorn－Olerud评定标准结果见表3。
表3两组患者Karlstrorn－Olerud
随访评定结果
组别nKarlstrorn－Olerud评定分级优良中差优良率
/%
A组201721095.0
B组13721369.2
两组比较P＜0.05
3讨论
浮膝损伤多由高能量外力所致，常首先引起胫腓骨骨折，随着外力的进一步传递导致股骨的进一步骨折，其实质是同一肢体的多处骨折，使膝关节呈“漂浮”状态，常属于多发骨折的一部分。其特点可归纳为“4多、3高、2常见”：“4多”指—合并症多、手术后后遗症多、血管及神经损伤较多、膝关节韧带损伤多见；“3高”指—病死率高、致残率高、截肢率高；“2常见”指—粉碎性骨折常见、开放性骨折常见。其损伤严重，有统计数据表明其脂肪栓塞的发生率为9.4%~20.0%［4］、韧带损伤的发生率为12.8%［4］、血管及神经损伤的发生率为13.8%［5］、病死率为5%~15%［6］、截肢率为25%［7］。
鉴于浮膝损伤的特点，将入选的33例患者分别采用了交锁髓内针、钢板螺钉及外固定架治疗，通过对照观察发现单一切口髓内针同期置入治疗浮膝损伤有明显的优越性，如切口小、手术时间短、术中出血量少、几乎不用输血、术后下地时间早、功能恢复好、切口愈合好等优点。本组20例患者手术切口长度最长5cm，最短3.5cm，结合有限切开复位时的切口2~3cm，总和不超过6cm，明显短于传统治疗组，手术时间平均90min左右，术中出血量少几乎不用输血，而且术后恢复较好，Karlstrorn－Olerud评定优良率为95.0%，明显高于传统治疗组（优良率69.2%）。我们的体会是：①尽管单一切口髓内针同期置入治疗浮膝损伤有较多的优越性，而且髓内针对于粉碎性骨折有其他内外固定无可比拟的优点，目前得到了大家的一致推崇，但是仍需严格掌握适应证，不可强求使用，如对于合并膝关节开放的浮膝损伤就不合适，容易导致内固定的失败，给患者造成严重的后果，此时股骨骨折可选择顺行带锁髓内针固定；②固定时对于髓内针的长度应适当选择，如患者同时合并有股骨颈的骨折时就不应该选择过于长的髓内针，否则股骨颈的骨折固定就会较为困难，此时可选择股骨髁上逆行髓内钉(GSHN)固定；③对于交锁髓内针固定的患者，应定期拍片复查，适时将静力固定改为动力固定，保证骨折端在达到足够稳定的同时具有少量微动及应力，可促进骨折愈合，避免出现骨折的延迟愈合或不愈合。本组有1例患者胫骨出现延迟愈合，经及时将静力固定改为动力固定后骨折愈合。
综上所述，单一切口髓内针同期置入治疗浮膝损伤复合人体生物力学的要求，是理想的弹性固定方法，便于早期功能锻炼，治疗效果较好，不失为浮膝损伤一种较为理想的术式选择。
参考文献
［1］欧阳晓，王景荣，王培先.有限切开交锁髓内钉治疗浮膝损伤［J］.实用骨科杂志，2006，12（1）：9.
［2］Fraser RD， Hunter GP ，Waddell JP. Ipsilateral fracture of the femurand tibia［J］. J Bone Joint Sure(Br)，1978，60:510-512.
［3］李忠，王大伟.创伤性浮膝损伤的诊治进展［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（4）：304.
［4］裴有智，汪玉良，张彬，等.复杂浮膝损伤46例回顾性分析及治疗［J］.甘肃科技，2008，24（14）：164.
［5］Bansal VP. The floating knee 40 case of ipsilateral fracture ofthe femur and tibia［J］. Int Orthop，1984，8:183.
［6］曾心一.浮膝损伤的诊治进展［J］.临床和实验医学杂志，2008，7（3）：164.
［7］胡志毅，秦晓东，殷国勇，等.单一小切口交锁髓内钉治疗Ⅰ型浮膝损伤［J］.江苏医药，2007，33（11）：1119.