作者：韩淑霞 刘玉霞 李际春
【摘要】 目的 分析卵巢恶性生殖细胞肿瘤(malignant ovarian germ cell tumor， MOGCT)的病理、生存情况，探讨其预后相关因素。方法 回顾性分析1993年1月-2006年12月宁夏医科大学附属医院妇科收住的65例MOGCT患者的临床病理和随访资料，运用Kaplan-Meirer法计算术后存活率，应用Log-rank法和COX比例风险模型对可能影响MOGCT术后复发及生存的因素进行分析。结果 无性细胞瘤和未成熟性畸胎瘤是预后较好的两种病理类型，早期患者的预后好于进展期患者，无腹水和理想的减瘤术(残存瘤直径&<2cm)影响预后(P&<0.05)，保守手术与广泛手术的生存率差异无统计学意义;单因素分析显示：其它MOGCT、F IGOⅡ～Ⅳ期、肿瘤直径≥ 15cm、术后残瘤≥ 2cm以及术后未行标准VAC/BEP /PVB方案化疗的患者术后复发、死亡的危险性较其他患者高( P&<0. 05);多因素分析显示肿瘤≥15cm并非影响术后复发、死亡的独立因素。结论 MOGCT是一种特殊类型的卵巢恶性肿瘤。病理类型、肿瘤分期、术后残瘤大小与术后化疗是影响其预后及生存率的相关因素，其它MOGCT、F IGOⅡ～Ⅳ期、术后残瘤≥2cm等有复发危险因素的患者术后应该及时、足量地应用标准VAC/BEP /PVB方案化疗。
【关键词】 卵巢恶性生殖细胞肿瘤;临床病理特征;生存率
卵巢恶性生殖细胞肿瘤(malignant ovarian germ cell tumor，MOGCT)是一种相对罕见的卵巢恶性肿瘤[1]，对这种疾病的发病高危因素、临床特点、影响预后因素的认识仍不完善。本文对65例MOGCT患者病理及随访资料进行回顾性分析，以探讨其预后相关因素。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1993年1月-2006年12月宁夏医科大学附属医院妇科收治的卵巢癌患者共731例，其中MOGCT患者65例(8.89%)。患者年龄最小4岁，最大74岁，中位年龄28.0岁，&<20岁19例，20～39岁36例，40～59岁8例，≥60岁2例。
1.2 肿瘤部位及大小 位于双侧卵巢6例(9.23%)，位于左侧卵巢28例(43.08%)，位于右侧卵巢31例(47.69%)。肿瘤直径≥15cm 22例(33.85%)， 直径&<15cm 43例(66.15%)。
1.3 手术方法 均经腹手术治疗。30例患者施行了保守性手术(单侧受累卵巢及输卵管切除术、受累大网膜切除术和盆腔淋巴结切除术，子宫及对侧附件予以保留)，26例患者施行了广泛性手术(包括经腹全子宫+双附件切除、大网膜切除、阑尾切除、盆腔转移灶切除及盆腔淋巴结切除术)，9例患者因肿瘤广泛转移无法切除或年龄过小手术创伤较大而仅行病灶部分切除或活检术。
1.4 病理类型 无性细胞瘤21例，未成熟型畸胎瘤18例，卵黄囊瘤14例，恶混性肿瘤5 例，畸胎瘤恶性变4 例，胚胎癌3例。
1.5 临床分期 按FIGO(2000年)分期：Ⅰ期43例，Ⅱ～Ⅲ期13例，Ⅳ期9 例。
1.6 化疗 术后有55例患者接受了化疗。&<6个疗程32例，≥6个疗程23例。VAC方案21例，BEP方案15例，PVB方案19例。
1.7 统计学方法 应用χ2检验进行率的比较，检验水准为a=0.005。运用Kaplan-Meirer法计算术后存活率，应用Log-rank法和COX比例风险模型对可能影响MOGCT术后复发及生存率的因素进行分析。
2 结果
2.1 病理类型与生存情况 无性细胞瘤、卵黄囊瘤、未成熟型畸胎瘤、胚胎癌、恶性混合性生殖细胞肿瘤和畸胎瘤恶性变的2年生存人数分别为17例(80.95%)、9例(64.28%)、17例(94.74%)、3例(100.00%)、2例(40.00%)和1例(25.00%);5年的生存人数分别为13例(61.90%)、20例(14.28%)、15例(84.23%)、2例(66.67%)、0和0。Gehan比分检验法结果显示，无性细胞瘤、未成熟型畸胎瘤和胚胎癌的2年和5年生存率高于卵黄囊瘤、恶性混合性生殖细胞肿瘤和畸胎瘤恶性变，差异具有统计学意义(P&<0.05)。
2.2 FIGO分期与生存率 Ⅰ、Ⅱ～Ⅲ期和Ⅳ期的2年生存率分别为95.35%、61.54%和0;5年生存率分别为69.77%、15.39%和0。Gehan比分检验法结果显示，Ⅰ期与Ⅱ～Ⅲ期和Ⅳ期患者生存率差异有统计学意义(P&<0.05)，Ⅱ～Ⅲ期和Ⅳ期患者的生存率差异无统计学意义(P&>0.05)。
2.3 术中腹水量与生存率 术中无腹水和有腹水者的2年生存率分别为93.94%和56.25%;5年生存率分别为66.67%和31.25%。Gehan比分检验法结果显示，两组生存率差异有统计学意义(P&<0.05)。
2.4 不同术式与生存率 保守性手术患者和广泛性手术患者的2年生存率分别为93.33%和80.77%;5年的生存率分别为63.33%和50.00%。Gehan比分检验法结果显示，两种术式生存率差异无统计学意义(P&>0.05)，且两种术式结合FIGO分期、病理类型的生存率差异均无统计学意义(P&>0.05)。
2.5 预后因素分析
2.5.1 影响MOGCT患者术后预后的单因素分析 见表1。结果显示病理类型、肿瘤分期、肿瘤大小、初次术后残瘤大小与初次术后化疗对MOGCT患者术后复发和存活率的影响具有统计学意义(P&<0.05)。
2.5.2 影响MOGCT患者术后预后的多因素分析 结果显示病理类型、肿瘤分期、术后残瘤大小与术后化疗是影响MOGCT患者术后复发和存活的独立因素(P&<0.05)，见表2。
3 讨论
MOGCT是一组起源于原始生殖细胞的卵巢恶性肿瘤，大多数发生于一侧卵巢，可能因为恶性生殖细胞肿瘤来源于单个生殖细胞突变所致。本组65例MOGCT患者中，59例为单侧，占90.77%。肿瘤位于左侧与右侧的比例接近(43.08%、47.69%)， 位于双侧较少(9.23%)，三者术后预后与生存率的差异无统计学意义。年龄大小与生存率亦无统计学意义(P=0.43)表1 MOGCT患者术后预后的单因素分析表2 MOGCT患者术后预后的多因素分析
影响因素RRP值95%CI病理类型2.0190.0431.018～4.060肿瘤分期2.1990.0051.301～3.798肿瘤直径1.5680.1000.903～2.681术后残瘤灶大小2.6980.0011.539～4.799术后化疗0.2990.0020.139～0.64765 本研究发现，无性细胞瘤的生存率明显好于其它MOGCT，5年生存13例(61.9%)，说明肿瘤的组织学类型决定其侵袭性，侵袭性越强的肿瘤其预后越差。FIGO分期早期(Ⅰ期)患者的预后明显好于进展期(Ⅱ、Ⅲ期和Ⅳ期)患者。肿瘤直径(以15cm为界)&<15cm的患者其术后2、5年的存活率明显高于肿瘤直径≥15cm的患者，单因素分析认为两者之间有统计学意义(P&<0.05)，但COX模型多因素分析显示P=0.100。因此认为肿瘤直径≥15cm的患者虽然术后预后相对较差，但尚不足以成为影响其预后的一个独立危险因素。肿瘤越大，越容易黏连、侵犯紧邻的重要脏器或大血管，手术切尽难度大，使初次术后残留癌灶较大(≥2cm)，也就是说：肿瘤的大小与初次术后残癌灶的大小存在一定联系，而后者与患者术后的预后有明显的相关性，单因素和多因素分析均显示有统计学意义。因此认为初次术后残癌灶的大小是影响患者术后预后的一个独立因素。残瘤直径&<2cm可明显改善患者的预后。有无腹水也对患者的预后有影响，无腹水者的预后明显好于有腹水者，估计腹水量的增加与肿瘤细胞的生物学行为的恶性程度有关，同时腹水量的增加又促进了恶性肿瘤细胞的播散，但其相关机制仍有待今后进一步的研究证实。
本组术后病理分期：早期(FIGOⅠ期)43例，晚期(FIGOⅡ～Ⅳ期)22例，前者2年和5年的存活率明显高于后者，其相对危险度为2.199，即晚期患者术后复发的可能性为早期患者的2.199倍。
卵巢恶性生殖细胞肿瘤中除了无性细胞瘤预后较好以外，其余各类均属高度恶性[2]，两组2年和5年存活率单因素和多因素分析均显示有统计学意义，因此病理类型也是影响其预后的一个独立因素。本组患者初次手术后接受正规VAC∕PEB∕PVB方案化疗38例，未进行正规放化疗27例，其2年和5年存活率经单因素和多因素分析均显示两者之间的差异有统计学意义，相对危险度为0.299，即采用正规VAC∕PEB∕PVB方案化疗可使患者术后2年和5年复发的风险减少70%。
本研究还同时发现，任何病理类型、任何临床分期的MOGCT患者，保守手术和广泛手术具有相似的生存率。这与目前对于有生育要求的所有类型、所有临床期别的MOGCT患者标准的手术方式是保守性手术[3]的治疗原则相一致。
总之，病理类型、肿瘤分期、术后残瘤大小与术后化疗是影响卵巢恶性生殖细胞肿瘤术后预后及生存率的相关因素，其它MOGCT、F IGOⅡ～Ⅳ期、术后残瘤≥2cm等有复发危险因素的患者术后应该及时、足量地应用标准VAC/BEP /PVB方案化疗。
参考文献
[1] 吴小华主译. 实用妇科肿瘤学[M].4版.北京:人民卫生出版社，2002：1457-1459.
[2] Gerardo Z， Cristina B， Maria GC， et al . Survival and reproductive function after treatment of malignant germ cell ovarian tumors [J]. Journal of Clinical Oncology， 2006，19(2):1015-1020.
[3] 石一复，叶大风， 吕卫国，等.我国10288例卵巢恶性肿瘤的分布及组织学类型[J]. 中华妇产科杂志，2002，37(2):97-100.