作者：黄驿胜， 李明皓， 胡建阳， 姜晓莉， 李尚胜
【摘要】 目的 探讨肝血管瘤外科治疗方法并比较其优缺点。方法 回顾性分析1999年6月-2009年4月102例肝血管瘤的手术方法及术后情况，其中肝切除术39例，肝血管瘤剥离术63例。结果 血管瘤摘除术组主要用于瘤体较小，单发，边界清楚，位于肝中叶或肝右叶者;肝叶切除术主要用于瘤体较大，多发，边界不清，位于肝左叶或位于肝边缘者。肝叶切除要比摘除术术后肝功能恢复慢，住院时间长，并发症高(P&<0.05);两组术中血流阻断时间差异无统计学意义(P&>0.05)。结论 肝切除和肝血管瘤剥离术均是有效的治疗方法，而血管剥离术操作方便、可靠，创伤性小，并发症少，可作为首选治疗方法。
【关键词】 肝脏;血管瘤;外科治疗
肝血管瘤是外科常见的一种肝脏良性肿瘤，随着影像学诊断技术的不断发展，肝血管瘤的发现也日渐增多。虽然肝血管瘤是一种良性肿瘤，恶变极为罕见，但可因腹部外伤、突然用力、高血压、口服避孕药、妊娠等导致瘤体破裂出血而出现严重的失血性休克及血性腹膜炎，因此受到外科医生的广泛重视，其治疗方法主要有肝切除术、肝血管瘤剥离术和血管瘤缝扎术等。为了探讨上述肝血管瘤外科治疗方法的优缺点，本文对宁夏医科大学附属医院1999年6月到2009年4月期间收治的肝血管瘤病例进行回顾性分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组102例中男37例，女65例，年龄36～70岁，平均44岁。仅31例有轻度或中度右上腹胀痛(可触及包块者10例)，其余71例均在体检时偶然发现病灶。其中合并乙型肝炎22例，合并胆囊息肉18例，高血压10例，贫血31例，血小板减少10例。绝大部分患者术前肝功能和凝血功能正常。本组病例均由B超或CT确诊。病理报告均为肝海绵状血管瘤。肿瘤情况：肝右叶单发者53例，肝左叶单发者34例，肝右叶内多发者9例，肝左叶内多发者4例，跨肝左右叶生长者2例;瘤体最大为39cm×25cm×20cm，最小为4cm×3cm×3cm。
1.2 手术方法 手术方法的选择均根据瘤体在肝脏内的生长部位及其性质等因素而决定。本组肝切除术39例，其中5例患者并用肝血管瘤缝扎术;肝血管瘤剥离术63例，其中8例患者并用肝血管瘤缝扎术， 1例因肿瘤巨大(直径39cm)，瘤体与右侧膈肌广泛黏连， 在术中分离瘤体时发生出血， 经生物蛋白胶止血后， 仅用肝动脉结扎术。采用常温下第一肝门阻断者53 例，半肝血流阻断者24例 ，改良全肝血流阻断者20 例，5例采用绕肝提拉带肝血流阻断和半肝血流阻断肝切除术
1.3 手术疗效 术中术后情况如表1所示，两种术式在肿瘤的位置、大小、个数差异上有统计学意义，血管瘤摘除术组主要用于瘤体较小，单发，边界清楚，位于肝中叶或肝右叶者;肝叶切除术主要用于瘤体较大，多发，边界不清，位于肝左叶或位于肝边缘者。术中失血量差异有统计学意义而阻断时间无统计学意义，说明阻断时间不是影响术中失血量的原因。两种术式在术后3d肝功能和和住院天数上有统计学意义，肝叶切除要比摘除术术后肝能功恢复慢，住院时间长。两术术后并发症包括胸腔和(或)腹腔积液9例，肺部感染3例，胆漏1例，肝断面出血1例，摘除组并发症4例，肝切组10例，两组术后并发症发生率差异有统计学意义。表1 两种术式与患者的临床资料及手术相关因素的比较临床指标手术方式肝血管瘤摘除术
2 讨论
2.1 肝血管瘤的手术适应证 肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，通常发生于30～50岁，女性多于男性[1]。对肝血管瘤手术治疗适应证国内外目前尚无统一标准，根据有关文献[2-3]和笔者经验认为，肝血管瘤除了以其直径大小及防止破裂出血为手术标准外，还应考虑到血管瘤在肝内的位置，与肝表面的距离，血管瘤露出肝表面部分的大小， 血管瘤自身增长的速度、症状， 甚至包括病人的年龄、生活环境与工作职业条件等。手术适应证应为：(1)肿瘤直径&<5cm但生长较快，且有明显持续存在的源于肝血管瘤的症状，本组符合此条件23例于手术切除病灶后症状均有明显改善。(2)肿瘤直径在5～ 10 cm 之间， 位于肝脏边缘， 有自发破裂的可能， 且易于切除。(3)肿瘤直径≥10 cm，此时大多有临床症状，即使暂时无症状自发性破裂的危险性也很高，本组符合此条件者20例均用肝叶切除术，无1例并发症。(4) 病人出现继发于肝血管瘤的临床并发症， 如肝血管瘤破裂出血、肝血管瘤合并血小板减少性紫癜综合征(kasabach—merritt syndrome)、贫血等。(5) 对一些部位特殊的血管瘤(如紧邻肝门、下腔静脉及肝实质内主肝静脉等) 应采取积极态度，但紧邻肝内外重要血管的肝巨大血管瘤切除有很大的危险性，术中大出血往往是术者切除前准备不足、切除时撕破大静脉壁所造成的[4]。本组利用改良式全肝血流阻断技术、自体血回输技术[5]，对10例紧邻肝内外重要血管的肝巨大血管瘤行包膜外切除，效果十分满意 ，该手术方法不仅提高了贴近多个肝门及下腔静脉区手术的切除率，而且有效防止了空气栓塞和致命性大出血， 为术中修补主干静脉、下腔静脉以及门静脉主干切开取癌栓提供了安全可靠的保证。(6) 少数诊断不能排除肝癌。
2.2 肝血管瘤的术式选择 目前肝血管瘤的外科治疗方法较多，包括肝切除术、肝血管瘤剥离术、血管瘤缝扎术、肝动脉结扎或栓塞术等。在选择术式方法时要根据血管瘤的不同情况而定。肝切除治疗肝血管瘤仍为有效的外科治疗方法。本组肝切除39例患者中单发者27例，其中位于肝周边者16例，局限于一侧肝叶者11例，我们采用肝局部切除、一叶或半肝切除，术后恢复良好。有5例患者病变已超过半肝，并且发现肝叶代偿增大明显，无肝硬化，肝功能正常，选择切肝量勿超过全肝的70 %～75 %，患者术后肝功能和凝血功能暂时性减退，但经过术后一系列保肝和营养支持治疗后基本恢复正常。若肿瘤较大或为多发者，尤其是位于第二、三肝门的，有撕裂下腔静脉和肝静脉的危险，则选择规则性肝叶切除，本组资料中示两术式在肿瘤大小、个数和位置上差异有统计学意义，若用摘除术则可能造成大出血，损伤多且费时。对于多发或两侧肝均有病变者， 可切除主瘤， 其余的或另一侧肝的病变可行瘤体捆扎术，本组有39例中有2例用此法效果满意。主要做法：(1) 选择上腹正中及右肋缘下斜切口呈“∧”型，必要时向左肋缘下延长，使术野得以充分显露，有利于游离病变侧肝脏;(2) 设置肝门阻断带，以防游离瘤体时，发生大出血，便于阻断入肝血流控制出血;(3) 充分游离病灶侧肝脏，以便能用手控制肝切面，控制出血;(4) 肝切除宜略偏向正常肝组织处，切忌在瘤体上用刀切割或用针缝扎，而发生难以控制的出血。
肝切除治疗肝血管瘤虽为外科治疗方法中较为有效的治疗方法，但是考虑到肝血管瘤为良性肿瘤，生长缓慢，无恶变倾向，若行肝切除，势必切除正常肝组织，且肝切除术后可能会引起一些严重的并发症;而且有时由于肿瘤部位解剖困难，不是每例病人都能行肝切除，故肝切除治疗肝血管瘤 也有其局限性。沿血管瘤包膜外剥离的摘除术尽可能地保留了正常肝组织，术中失血及输血均较少，近年来得到很多学者的支持，被认为是治疗肝血管瘤的首选术式[6-7]，所以笔者认为肝血管瘤病人应首选血管瘤剥除术，只有当: ①肝巨大血管瘤;②血管瘤内有血栓形成或术前曾行肝动脉栓塞治疗造成与周围组织界限不清; ③血管瘤边界与肝脏某叶的界限一致或多发的血管瘤集中于肝脏的某叶，难于一一剥除; ④ 瘤体位于肝左外叶或右叶边缘; ⑤ 术中无法确定肿瘤的良恶性时，才采用肝切除术。本组资料示两种术式在术中出血量，术后3d内肝功能恢复，平均住院天数和术后并发症差异有统计学意义，足以说明血管瘤剥除术的优点：①手术创伤小， 保留了正常的肝脏组织， 肝功能恢复快且可切除一些解剖困难之部位的肿瘤;②此术式疗效确切;③可避开肝内重要的管道系统， 减少出血和胆漏等并发症的发生;④术后恢复快，住院时间短。方法为采用气管插管加静脉全身麻醉，右肋缘下斜切口或双肋缘下屋顶样(“∧ ”) 切口。第一肝门部预置阻断带， 尔后游离肝上、下下腔静脉并预置阻断带。先阻断第一肝门部， 从肿瘤的周边开始，沿瘤体与正常肝组织之间的界面(即所谓的包膜外) 钝锐结合分离， 结扎、切断进入肿瘤的管道， 创面出血点予以缝扎， 然后用大网膜覆盖。对手术时间长者， 可分次阻断肝门(间隔时间5min) ， 必要时阻断肝上、下下腔静脉。
有不少学者认为肝血管瘤栓塞术也是一种有效治疗手段，但有报道栓塞术栓塞肝内部分胆管的营养血管，可能导致肝细胞坏死、胆道缺血性狭窄、硬化性胆管炎等近远期并发症，因此，有学者提出对肝血管瘤的肝动脉介入治疗应该慎重选择[8-11]，故笔者不推崇用此法治疗此病。
总之，应根据血管瘤的特点来选择最佳的治疗方法，肝切除和肝血管瘤剥离术均是有效的外科治疗方法。由于血管瘤剥离术治疗肝血管瘤具有操作方便可靠，创伤性小，并发症少的特点，可作为首选方法。
参考文献
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