作者：张金东， 张宝玉， 张金海， 张金垒
【摘要】 目的 观察张氏回医正骨疗法治疗胸腰椎压缩性骨折的临床效果。方法 回顾分析2003年2月至2008年12月间宁夏张宝玉传统回医骨伤专科医院，采用手法正骨、回药膏外敷、患椎垫枕、练功治疗288例胸腰椎压缩性骨折患者的临床资料。结果 患者均达到了整复骨折、纠正畸形、稳定椎体、恢复功能的目的。治疗优良率为98.26%。结论 回医正骨疗法治疗胸腰椎压缩性骨折，临床疗效满意，具有安全、简便、经济，患者痛苦少等优点，值得临床推广和使用。
【关键词】 回族医学;胸腰椎压缩性骨折;正骨手法;垫枕;练功
单纯的椎体压缩骨折是脊柱损伤中最常见的一种稳定型骨折。针对此类骨折的治疗早在 1368年元代的《回回药方》就介绍了3种方法[1-3]，张氏回医正骨在挖掘回族医学遗产，整理张氏正骨疗法的基础上形成了手法复位联合垫枕及运动疗法治疗胸腰椎压缩性骨折的特色方法。本院自2003年2月至2008年12月收治胸腰椎压缩性骨折且无脊髓神经损伤患者288例，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男128例，女160例，年龄17～86岁，平均42.6岁，平均住院21.4d。损伤原因：车祸伤172例，跌坠伤81例，重物压伤35例;椎体前缘压缩超过1/2者79例，压缩1/3～1/2者163例，压缩小于1/3者46例。
1.2 诊断标准 ①明确的损伤史;②损伤局部疼痛，略肿胀或伴有皮下瘀斑，脊柱活动一定程度受限;③检查：棘突、上、旁压痛，棘突高起，棘突间隙变宽，局部脊柱生理曲度改变，并局部肌肉痉挛;④X线示椎体压缩性骨折。
1.3 纳入标准 ①符合诊断标准;②单纯椎体压缩性骨折，压缩不超过椎体高度的1/2，无椎板、横突、棘突、椎弓根等附件损伤;③骨折部位为T10～L3;④无脊髓神经损伤的症状与体征。
1.4 排除标准 ①局部软组织损伤重，出血量大者;②压缩粉碎性骨折;③患有高血压、冠心病、脑出血、脑梗死等影响骨折治疗的严重疾病;④有继发脊髓损伤可能的骨折。
1.5 治疗方法
1.5.1 手法复位 将患者俯卧于硬板床上，一条折叠的床单从背部经过两腋窝穿出头前，扎于床头柱上，一助手持之做对抗牵引，两助手各握住患者一个踝关节，用力同时牵抬下肢，使患者腹部稍微抬离床面，与此同时术者双手掌重叠放于已高起的棘突上，用力下压，四人配合同时用力，直压到棘突平下去为止。其间患者若疼痛难忍时，可休息片刻，牵引配合用力下压，不用麻醉。手法结束后，把患者平直推转至仰卧位。
1.5.2 固定 复位后在伤椎下垫以适当的软枕并腰围带外固定[4]，垫枕宽度为25cm[5]，开始垫高为5cm，持续3～5d适应后，垫枕逐渐加高，1周内达到15～20cm[3]，直到伤后4～6周，以维持胸腰椎正常生理曲度。垫枕最高点在病椎上，整个腰曲段均匀受力，垫枕应遵循由低到高的使用原则，有些腹膜后血肿严重的患者不能开始即用高垫枕，避免局部再出血或患者不能耐受。针对脊柱骨折压缩较轻，腹膜后血肿不明显者开始即可用高垫枕，以期达到满意的骨折复位效果。
1.5.3 药物治疗 按辨证分期论治。①初期：伤后1～2周内，治宜攻。以活血化瘀、消肿止痛为主。患处外敷张氏活血化瘀回药膏(本院回药制剂：宁药制字Z20080001)，每3d换药1次，口服活血止痛汤、复元活血汤等辨证加减治疗。②中期：伤后3周到骨折接近临床愈合时。治宜和，以和营止痛，接骨续筋为主，患处外敷接骨续筋回药膏(本院回药制剂：宁药制字Z20080002)治疗，每3d换药1次，直至痊愈。口服用桃红四物汤、新伤续断汤等辨证加减。③后期：骨折接近临床愈合以后，治宜补肝肾、强筋骨为主，外敷壮骨强筋回药膏，口服用壮筋养血汤、六味地黄丸等加减。
1.5.4 功能锻炼 骨折整复固定后，应鼓励患者早期积极进行练功活动。一般垫枕后2～3d即可行功能锻炼。练功原则是根据不同的治疗时期，坚持不懈，循序渐进[3]地进行练功。在复位期主要是通过垫枕1～2周，鼓励督促患者练习主动挺腹，每天3次，每次5～10 min;伤后1周左右可练习5点支撑法;伤后2～3周练习3点支撑法，3点支撑比5点支撑背伸度更大，更有利于腰背肌的锻炼。
1.6 疗效评价标准 依据脊柱骨折复位、临床症状、体征、功能恢复及影像评估等标准评定[3]，对无脊髓损伤者分为 ：①优： 脊柱无后突畸形，腰部活动良好，无明显症状，能胜任原工作，X线检查原压缩的椎体已复原或相当于正常高度的4/5以上，椎体排列正常，椎体骨折已愈合，脱位已整复;②良：轻度后突畸形，腰部活动基本正常，仅在前屈时发板，劳累时腰背部痛尚能坚持轻工作，X线检查压缩之椎体复位达2/3以上，椎板骨折已愈合，前后脱位已整复;③尚可：骨折部分复位，脊柱生理曲线有改变，运动功能尚可，时有腰背酸痛，只能胜任轻体力劳动;④差：压缩椎体明显后突畸形，腰部活动严重受限，因腰痛不能劳动，X线片检查椎体仍有1/3以上压缩及脱位者。
2 结果
对本组288例患者随访6～18个月，治疗优良率为98.3%，显示手法复位联合垫枕及运动的方法治疗胸腰椎压缩性骨折具有良好的效果(表1)。表1 288例胸腰椎压缩性骨折的治疗效果
3 讨论
在1368年元代太医院的《回回药方》中介绍整复脊椎骨折的方法有3种，第一种即“攀门拽伸法”;第二种介绍“先贤卜忽刺(喇)忒”的方法，即让病人俯卧床上，用布带交叉十字绷上半身和下半身，各绷于一木棒上，然后把病人扛抬起，医者用手按压脊椎局部或“放胆立病人脊背上用力蹴其骨入本处” ，这种“扛抬按压法”，19世纪英国外科大师托马斯氏(H.O Thomas，1843～1891)曾推荐使用，因此近代西方誉为“托马斯氏法”;第三种方法是让病人俯卧于床上，用一块木板横跨于受伤脊背，一头固定于墙壁，后用力按压另一头木板使骨折复位。骨折复位后，《回回药方》也主张用木板一块置于脊柱包扎固定，后世称“腰柱”固定法，原理与危亦林的腰围夹板法相同。《回回药方》中介绍“攀门拽伸”的过伸牵拉复位法外，还主张复位时“令病人仰卧，以一硬枕放脊梁下”。公元1742年清代吴谦等编著的《医宗金鉴·正骨心法要旨》对垫枕的用法做了进一步的论述，“但宜仰睡不可俯卧侧眠，腰下以枕垫之，勿令左右移动”。笔者所采用的胸腰椎单纯压缩性骨折的治疗方法正是在挖掘与整理《回回药方》的基础上，历经张氏回医几代人的临床经验整理出来的特色治疗方法，本组288例随访6～18个月，治疗优良率为98.3%。
为恢复椎体的正常解剖高度，减少后遗症的发生，近年来常用手术切开将压缩的椎体牵开内固定的方法解决，这样不但增加了病人的痛苦，同时也增加了其经济负担。在临床治疗中我们也发现，采用过伸复位与垫枕练功相结合治疗胸腰椎压缩性骨折后遗症少疗效满意[6-8]。杨少锋、姚共和等[8]指出手法复位垫枕练功疗法适用于稳定性压缩性骨折病人，对于治疗不稳定性屈曲型胸腰椎骨折，虽然椎体高度恢复情况不如AF手术，但其日常生活功能恢复情况可靠。提示垫枕背伸疗法是一种治疗不稳定性屈曲型胸腰椎骨折的有效、安全的治疗方法。对于使用对抗拔伸牵引手法复位及垫枕法治疗胸腰段压缩性骨折，要严格掌握适应证，这样治疗中才能取得优良的治疗结果[9]。对于骨折线及骨折片横行通过整块椎板的粉碎骨折、不稳定的Chance骨折、两侧关节突关节同时骨折及骨折片刺入椎管内及并发有严重内科疾病不宜行练功者，不能采用或慎用。单纯爆裂型无移位的胸腰椎骨折是稳定的，不伴有脊髓损伤，适宜垫枕治疗。
胸腰椎损伤患者，如长期卧床，将可造成废用性肌肉萎缩和骨质疏松，导致腰背部功能减弱，日后长期腰背疼痛，故腰背肌功能锻炼对胸腰椎损伤患者尤为重要。单纯压缩性骨折，在伤后第2天起开始逐步练功，经正确积极的功能疗法可使压缩椎体逐步恢复原状，4～6周后带腰围下地活动。对于重度压缩骨折(压缩超过1/2)，卧床1周后开始练功，8～10周离床活动，但必须带胸腰椎固定支具。下地后要保持挺胸伸腰姿势，3个月内不可做弯腰及下蹲动作，以免有再度压缩可能，卧床时继续垫枕练功。3个月后可恢复工作，但背伸肌锻炼还要继续坚持，继续垫枕半年以上才能保证功能的恢复，避免过早的胸腰部负重。我们主张早练功、晚下地、晚负重的治疗原则。练功方法可以采用五点支撑、三点支撑、拱桥支撑和飞燕点水等方法[10]。
综上所述，垫枕治疗胸腰椎压缩骨折，临床疗效良好，椎体高度恢复较为满意，甚至可接近手术复位的效果。采用回医正骨手法复位配合垫枕过伸复位方法治疗胸腰椎压缩性骨折，具有较快达到复位的目的，且有安全、简便、经济，患者痛苦少等优点，值得临床推广和使用。
参考文献
[1] 佚名.回回药方·折伤门[M]. 北京:学苑出版社，41.
[2] 刘春红.腰部垫枕治疗胸椎压缩性骨折的生物力学原理分析及护理体会[J].国际医药卫生导报，2004，10(1):100-101.
[3] 陈浩雄，彭力平，徐宁达，等.垫枕治疗胸腰椎压缩性骨折的应用[J].中医正骨，2008，20(6):66-67.
[4] 石印玉.西医结合">中西医结合骨伤科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：248-256.
[5] 翟献斌，吴方云.自制充气性腰垫治疗胸腰椎压缩性骨折[J].中医正骨，2000，12(3)：59.
[6] 许巩固， 洪海斌.持续腰椎牵引配合手法复位及垫枕治疗胸腰椎压缩性骨折[J].中医正骨，2008，20(10):41-42.
[7] 张方勤， 毛开奇.过伸复位与垫枕练功相结合治疗胸腰椎压缩性骨折55例[J].现代保健医学创新研究，2007，4(5)：54.
[8] 张安贞，武春发，刘柏龄，等.中医骨伤科学[M].北京：人民卫生出版社，1986:290-294 .
[9] 杨少锋，姚共和，王明新，等.垫枕背伸疗法对不稳定性屈曲型胸腰椎骨折30例远期疗效分析[J]. 湖南中医药导报，2004，11(22)：33.
[10] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：174.