【摘要】 目的 分析急性右心室梗死的早期临床表现、中心静脉压以及治疗方法。方法 根据临床表现、心电图的动态演变、心肌酶学变化、中心静脉压，早期诊断右心室梗死。严密观察生命体征、心功能变化及中心静脉压，适时、适度给予扩容治疗。结果 15例经扩容等治疗后14例治愈，1例死亡。结论 早期诊断右心室梗死、严密监测生命体征、心功能变化及血流动力学改变，适时、适度扩容治疗，是治疗右心室梗死成功的关键。
【关键词】 右心室;心肌梗死;中心静脉压
右心室梗死发病率虽低，但具有特殊的临床表现及处理方法。现就我院近6年来收治的15例急性右心室梗死患者临床资料回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年1月-2008年1月确诊的急性右心室梗死15例，男12例，女3例，年龄40～75(57.2±5.2)岁，均参照黄永麟等提出的急性右心室梗死诊断标准[1]。发病时有明显胸痛7例，上腹痛5例，胸闷、心悸、气憋3例。在15例中均有低血压或休克，2例发生阿—斯综合征均于入院后4h内发生室颤，经电除颤复律。15例患者均于发病6～24h行CK-MB和TN-T实验室检查5～6次，CK- MB值60～216(178.56±26.12)U·L-1，TN-T值2.45～21.18(8.12±2.15)ng·mL-1，均明显大于正常值的2倍。
1.2 心电图表现 Ⅱ、Ⅲ、AVF导联及V3R～V4R，ST段抬高≥0.1mV 15例，同时合并V7、V8、V9 ST段抬高≥0.1mV 6例，并前壁梗死1例，前间壁梗死3例。
1.3 治疗方法 本组10例行尿激酶150万U溶栓治疗，符合再通指标4例。15例均合并有低血压休克，给予抗凝、抗血小板聚集的同时全部给予扩容治疗，开通静脉通道，监测中心静脉压、血压、心率、肺部啰音、尿量，依据中心静脉压调节输液速度，收缩压维持在85～100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，其中1例扩容治疗中出现左心衰竭症状，则立即减慢扩容速度，予正性肌力药物多巴胺和多巴酚丁胺静脉滴注，中心静脉压超过2.94kPa时则少量利尿和扩血管。经处理后心力衰竭得以纠正。6例并有房室传导阻滞(Ⅲ度房室传导阻滞4例，Ⅱ度房室传导阻滞2例)，Ⅲ度房室传导阻滞均行临时起搏器治疗，5例经治疗48～72h后恢复窦性心律，1例Ⅲ度房室传导阻滞7d后未恢复窦性心律，予永久性心脏起搏器植入。1例因严重休克死亡。在上述治疗方法中，适时、适度的扩容治疗是抢救急性右室心肌梗死的关键，依据中心静脉压监测结果调节输液量，尤其在发病后的7d内是提高成功率的关键，见表1。表1 入院1～7d中心静脉压及输液量情况其中1例出现左心衰竭患者中心静脉压超过2.94kPa。14例患者经扩容治疗3～ 5d血压趋于稳定，从表1可见，输液量在前3d较大，且中心静脉压高，随后中心静脉压逐步下降，输液量也减少，平均7d血压稳定，中心静脉压接近正常，输液量减少。
1.4 随访结果 经上述治疗，除1例死亡，其余14例患者均治愈出院。14例出院后随访1年内无心脏事件者11例，有心脏事件者3例(发生不同程度的左心功能不全)均为合并有前壁或前间壁心肌梗死者。
2 讨论
急性右心室梗死多并发左心室下壁、后壁梗死，也可并发左心室前壁梗死，而单纯右心室梗死很少见[1]。其原因可能是右冠状动脉后降支和左冠状动脉回旋支共同供应右心室与左心室后壁之故。右心室梗死临床表现除有一般急性心肌梗死的症状外，主要有右心功能不全、低血压及休克等，而单纯下壁或后壁心肌梗死很少有上述症状，所以下壁、后壁急性心肌梗死出现以上症状时，应考虑到右心室心肌梗死可能。需加做右室导联心电图[2]。本组15例均出现低血压或休克，经溶栓、扩容配合升压药物应用，14例治愈出院。
右胸导联(V3R～V5R)ST段抬高≥0.1mV，是右心室梗死的重要诊断依据，下壁心肌梗死ST段抬高Ⅲ导联大于Ⅱ导联，提示并有右心室梗死，需加做V3R～V5R[2]。本组10例符合此心电图特点。
右心室梗死与左室梗死一样，应尽早开通闭塞血管[3]。由于右心室梗死血流动力学不同于左心室梗死，扩容治疗是抢救急性右心室梗死的关键，快速静脉补充血容量以增加右心压力，使液体能通过低阻力的肺循环，增加左室前负荷，从而增加心排血量。避免使用利尿剂、吗啡、硝酸盐制剂等降低心脏前负荷药物。扩容根据心率是否增快、肺内有无啰音、血压是否回升以及中心静脉压等指标而定[4] 。输液量的把握是成功扩容治疗的关键，需在监测中心静脉压情况下调整输液量，本组患者在维持血压(85～100)/(50～70)mmHg的情况下，输液量在前3d较大，且中心静脉压高，随后中心静脉压逐步下降，输液量也减少。若出现心率增快超过100次·分-1，肺部出现啰音，是左心室负荷过重的征象，应立即停止扩容、适当应用减轻心脏前负荷及强心等药物。如心排血量在补液后并不增加，即血压仍较低，可加用多巴胺或多巴酚丁胺[5]。本组患者经治疗14例出院后随访1年内无心脏事件者11例，有心脏事件者3例(发生不同程度的左心功能不全)均为合并有前壁或前间壁心肌梗死者。提示不合并有前壁梗死的右室心肌梗死预后良好。
由于窦房结和房室结的血液供应主要来自于右冠状动脉，所以急性右心室梗死常并发高度或Ⅲ度房室传导阻滞，可加重休克，应及时安装临时起搏器[6]。总之急性右室梗死由于其血流动力学的特征，应及早诊断、合理治疗，进一步提高右心室梗死并休克的抢救成功率。
参考文献
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