【摘要】 目的 比较口服两种不同剂量氯胺酮复合咪达唑仑与单独口服咪达唑仑用于小儿麻醉前用药的安全性和可行性。方法 择期手术患儿90例（年龄1～9岁，ASA I 或II级），随机分为A、B、C组（n=30）。A组口服咪达唑仑0．2 mg·kg-1; B组口服咪达唑仑0．2 mg·kg-1复合氯胺酮2 mg·kg-1; C组口服咪达唑仑0．2 mg·kg-1复合氯胺酮5 mg·kg-1。 观察并记录给药前5min、给药后5、10、15、20、25和30min时的心率（HR）、呼吸（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化、与父母分离时间（TOS）及各组患儿能够接受静脉穿刺的比例。结果 A、B、C组患儿不同时间点HR、RR、SpO2变化差异无统计学意义（P＞0．05）； B组和C组患儿与父母分离时间明显短于A组（P＜0．05）；A、B、C组患儿能够接受静脉穿刺的比例分别为10．7%、85．2%和96．3%，但C组有1例SpO2轻微下降。结论 咪唑安定0．2mg·kg-1复合氯胺酮2 mg·kg-1用于患儿麻醉前用药患儿容易与父母分离，能够较好地接受静脉穿刺，用于小儿麻醉前用药安全可行，便于临床推广应用。
【关键词】 咪达唑仑；氯胺酮；麻醉前用药；儿童
小儿因为恐惧打针等因素，大多数不能在安静状态进入手术室，本研究旨在为临床寻找一条比较合适的方法，避免患儿在哭声中离开家长，并且使麻醉更安全，苏醒更迅速。
1 资料和方法
１．1 临床资料
随机选取小儿外科90例ASA分级1～2级患儿，年龄1～9岁，其中男49例，女41例，分为3组，A组:咪唑安定0．2 mg·kg-1;B组咪唑安定0．2mg·kg-1复合氯胺酮2 mg·kg-1;C组咪唑安定0．2mg·kg-1复合氯胺酮5mg·kg-1，每组各30例。3组患儿年龄、性别和体重差异无统计学意义（P＞0．05）。
1．2 方法
因咪唑安定和氯胺酮均无口服制剂，使用注射咪唑安定和氯胺酮，按体重配好后加50%葡萄糖或果汁0．5mL·kg-1，在麻醉医师监护下给患儿服用。
１．3 观察指标
1）记录所有患儿在给药前、给药后5、10、15、20、25和30min时的心率(HR)、呼吸(RR)、脉搏血氧饱和度（SpO2）数值；2）患儿与父母分离时间（min），30min内可安静进入手术室视为术前药应用成功，超过30min仍不能安静进入手术室为失败；3）患儿入室后接受静脉穿刺的例数。
１．4 统计学方法
计量资料用（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用Fisher确切概率法，P＜0．05为差异有统计学意义。 表1 3组患儿用药前后HR、RR和SPO2变化（略）
2 结果
2．1 三组患儿用药前后HR、RR和SpO2变化
服药过程患儿3组均有失败者，A、B、C组分别为2、3、3例。3组患儿HR、RR、SpO2给药前和给药后不同时间变化差异无统计学意义（P＞0．05）。
2．2 患儿与父母分离时间(min)
口服用药后各组患儿与父母分离时间：A组为（24．5±8．4）min，B组为（18．1±2．0）min，C组为（15．9±1．6）min。A组有6例患儿超过30min仍不能离开家长进入手术室，认为失败，B组和C组均在30min内患儿安静进入手术室，B组和C组患儿与父母分离时间明显短于A组（P＜0．05）。
2．3 各组患儿能够接受静脉穿刺的百分率
A、B、C三组分别有25、4、1例患儿在静脉穿刺时哭闹，肢体乱动无法配合静脉穿刺。各组患儿能够接受静脉穿刺的比例分别为10．7%、85．2%和96．3%。C组有1例SpO2下降，但未低于90%。
3 讨论
患儿与父母分离进入手术室，因恐惧、打针等因素大声哭闹较为常见，甚至可以引起患儿术后行为紊乱、睡眠障碍等，故患儿选择口服途径作为术前给药比较理想，然而目前为止尚缺乏患儿理想的口服术前用药。
咪达唑仑属镇静安定类药， 脂溶性高，吸收后容易通过血脑屏障，起效迅速半衰期短， 有较强的镇静和抗焦虑作用，对心血管影响轻微，还有很强的顺行性遗忘作用［1］，是较理想术前用药。然而咪达唑仑口服生物利用度低，若用量过大可致深睡和呼吸抑制，Malinovsky认为口服0．5mg·kg-1是安全的［2］。本研究选用0．2mg·kg-1口服给药术前、术中、术后各项指标差异均无统计学意义，证实此剂量有安全保证。但单纯使用0．2mg·kg-1咪唑安定，仍有21．4%患儿超过30min不能进入手术室，为此我们将咪达唑仑复合氯胺酮联合应用。
氯胺酮是唯一的具有镇痛作用的静脉麻醉药， 镇痛作用是拮抗 N-甲基-D-门冬氨酸( NMDA) 的后果， 有研究表明恐惧与NMDA 有关［3］。氯胺酮有心血管兴奋作用，血中肾上腺素和去甲肾上腺素明显增多可以对抗咪唑安定引起的轻微的心血管抑制作用。同时咪唑安定可减少氯胺酮所导致的术后精神症状及其他并发症，如幻觉、眼球震颤、肌强直等。小剂量氯胺酮突出优点是保留镇痛、 镇静又无不良反应， 保持呼吸道肌肉张力， 确保镇静中呼吸功能相对稳定。与咪唑安定合用镇静， 抗焦虑、 心理应激程度减轻， 镇痛效果好， 无呼吸抑制［4］。
本研究观察证实咪达唑仑复合氯胺酮是一种较好的小儿术前用药，复合应用比单独口服咪达唑仑患儿更易与父母分离，入室患儿能够接受静脉穿刺的配合程度更高。但当二者联合应用时剂量过大会造成呼吸抑制，本研究观察到咪达唑仑0．2mg·kg-1复合氯胺酮2mg·kg-1口服后呼吸循环稳定，安全可行；咪达唑仑0．2mg·kg-1复合氯胺酮5mg·kg-1患儿入睡快并能接受静脉穿刺，基本已达到基础麻醉效果，相对于术前用药目的麻醉偏深。
然而到目前为止，口服术前药已经在欧美国家普遍应用，我国尚无口服混合制剂。作者自行配制口服液虽然在临床基本达到要求，但口感苦涩仍不易被患儿乐意接受，本研究3组均有少数患儿服用失败。制备口感好，易吸收的术前口服制剂亟待解决，以加快本研究的临床推广应用。
参考文献
［1］段开明， 欧阳文， 王明安， 等. 咪唑安定对患者麻醉手术前身心应激的调控［J］. 临床麻醉学杂志， 2004，20(4):219- 220.
［2］Malinovsky JM， Populaire C， Cozian A， et al. Premedication with midazolam in children. Effect of intranasal， rectal and oral routes on plasma midazolam concentrations［J］.Aneasthesia，1995，50:351-354.
［3］刘文义， 张锦. 恐惧条件反射机制研究进展［J］. 国际麻醉学与复苏杂志， 2007， 28: 68.
［4］沈通桃， 钱燕宁. 小剂量氯胺酮的临床应用［J］ . 国外医学：麻醉学与复苏分册， 2003， 24: 344