【关键词】 股骨近端；粉碎性骨折；蛇形钢板
股骨近端严重粉碎性骨折是指股骨转子间伴转子下的骨折，其中大转子纵行劈裂，骨折块至少在4块以上，其内固定方法的选择直接影响到临床疗效。我院自2004年12月至2007年5月，应用股骨近端蛇形解剖钢板内固定治疗股骨近端严重粉碎性骨折，取得了良好的治疗效果，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组共26例，男性22例，女性4例；年龄25～60岁，平均40岁。右侧19例，左侧7例。高处坠落伤13例，压砸伤7例，车祸伤6例。按BoydGriffin分型［1］Ⅱ型3例，Ⅲ型18例，Ⅳ型5例。
2.手术方法 患者取平卧位或者健侧卧位，从大转子尖向下与股骨平行做一纵形切口，将股外侧肌从股骨上锐性剥离并向前方牵开，显露骨折端，清除血凝块，将大转子骨块整复，用克氏针或螺钉与股骨颈临时固定，再将股骨远端与大转子部对合，然后放置蛇形钢板，且蛇形钢板上段塑形与大转子紧密相贴。用持骨钳将钢板与股骨固定。在股骨干钢板孔内钻孔，拧入1枚螺钉固定，在蛇形钢板上方三个孔内与股骨颈纵轴平行分别钻入3根克氏针，C臂透视克氏钉的位置，见位置良好后，分别扩孔，攻丝，拧入直径 6.5 mm，长度适中的皮质骨螺钉，再次C臂透视位置良好后，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合伤口。术后常规使用抗生素 5～7 天预防感染，伤肢穿矫形鞋，24 h拔引流管。伤口 12～14 天拆线，拆线后在床上做功能锻炼，经8～10 周拍片显示骨折愈合后方可扶拐下床活动。
结果
髋关节骨折愈合标准按文献［2］进行评定。优：髋部无压痛、行走无疼痛或轻微疼痛，不扶拐生活自理；良：髋部无疼痛，去拐或扶拐行走大于等于0.5 km，生活基本自理；差：髋部疼痛，双下肢无力，坐轮椅，自理生活困难。本组26例术后X线摄片复查达解剖复位23例，近似解剖复位3例，26例患者均获得随访，随访时间8～20个月，平均16个月，骨折均达骨性愈合，平均愈合时间6个月，未发现髋内翻畸形，无钢板螺丝钉断裂。按髋关节骨折愈合标准，优23例（88.5%），良3例（11.5%）。
讨论
1.蛇形解剖钢板的优点 股骨近端解剖型支持钢板设计遵循现代骨折的处理原则［3］，尽可能把骨折碎块复位，累及关节的骨折要恢复关节面的完整性，自体松质骨移植封闭干骺端腔隙，选择合适的钢板。蛇形解剖钢板是根据股骨近端的解剖形态制作的，因此钢板与股骨近端外形相匹配，很少需在术中再塑形，减少了钢板的医源性损伤。钢板近端扩展部有多枚松质骨螺钉孔，其中有2枚螺钉固定于股骨颈内，这样不仅获得了骨折解剖复位而且有良好的稳定性。
2.治疗方法的选择 股骨近端严重粉碎性骨折常为高能量创伤，治疗上极其困难，非手术治疗很难达到骨折复位，常发生关节僵硬、髋内翻畸形等并发症。我院常规采用切开复位内固定手术，因为骨折断端粉碎严重，大转子纵行劈裂，大转子下1.5 cm左右骨折，尤其对于BoydGriffin分型Ⅲ、Ⅳ型骨折，内固定材料的选择甚为局限棘手，选择不当就会使复位困难，固定不牢固，而直接导致手术失败。选择动力髋内固定，因鹅头钉进针点骨折，不符合鹅头钉安装的要求，故不宜选用；选择伽玛钉、股骨重建钉内固定，因大转子纵行劈裂，近端锁钉处骨折，显然不符合髓内针安装要求，故也不宜选用；选择有效简单的内固定配合外固定器固定，此方法稳定性较差；股骨近端蛇形解剖钢板有不同的长度，其外形与股骨近端形态和生理弧度相匹配，近端扩展部钻入松质骨螺钉可最大限度固定骨折块，对于切线位骨折块可配合拉力螺钉内固定，这样保证了骨折断端良好的复位及可靠有效的内固定，且操作简单，易于掌握。运用解剖钢板固定股骨近端粉碎性骨折具有较强的优势。3.手术要点 本组患者均在1周左右手术，术前常规进行骨牵引，术中给予骨折准确复位。良好固定是关键，因骨折块多复位固定甚为困难，我们一般采用复位固定的方法有以下两种：①对于有切线移位的骨折块先用拉力螺钉内固定，对于有螺旋形或长斜形骨折断端复位后临时用螺钉固定，这样先保证骨折断端呈一整体再选用合适的解剖钢板内固定；②对于骨折呈现几大块者，先简单试拼复位后，再放置合适的解剖钢板于股骨外侧，然后用三爪持骨器使钢板、骨折块呈一整体固定。为了增加骨折近端的稳定性，解剖钢板近端常有多枚松质骨螺钉孔，其中位于大转子下的2孔，一定要保证2枚松质骨螺钉拧入股骨颈内，术中可用C臂透视证实。股骨近端粉碎骨折往往合并骨质缺损，可根据术中发现决定是否植骨，如植骨可取自体髂骨植骨。一方面有利于骨折愈合，另一方面增加骨折断端稳定性，防止钢板螺丝钉断裂。
综上所述，我们认为蛇形解剖钢板治疗股骨近端严重粉碎性骨折具有操作简单、复位良好、固定牢靠、关节功能练习早、骨折愈合优良率高等优点，是治疗股骨近端严重粉碎性骨折较为理想的方法。
参考文献
［1］朱江涛，卫小春.股骨粗隆间骨折分型［J］.实用骨科杂志，2007，13（7）：410-412.
［2］黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志，1984，4(6)：349.
［3］肖耀广.股骨近端解剖钢板内固定术后髋内翻原因分析［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（8）：412-413.