引言
手足口病疫情极为严峻，积极寻求有效防治手足口病的方法是刻不容缓的任务。肠道病毒属的柯萨奇病毒、肠道病毒71型（EV71)和个别埃可病毒均可致手足口病，EV71较其他病毒毒株更易引起严重的并发症，如脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、肺水肿等，甚至导致死亡，EV71的直接作用导致的炎症及其引起的细胞免疫反应导致神经系统血管变态反应和组织炎症病变是EV71所致神经损伤的主要机制。
目前针对手足口病抗病毒的化学药品种类较少，对症和支持疗法仍是西医治疗手足口病的主要措施。中医学认为手足口病属“时疫”、“春温”、“湿温”等范畴，清热解毒、利湿化浊是常用治法，甘露消毒丹即是常用选方之一。甘露消毒丹由叶天士所制，王孟英誉之为“治湿温时疫之主方”，用于治疗手足口病临床疗效得到广泛肯定，文献报道众多。但关于该方抗手足口病相关病毒的作用及机制的实验研究尚进行得很少，尚未见文献报道，还不能科学阐释甘露消毒丹的治疗手足口病的机理。
导师于1993年开始对甘露消毒丹抗柯萨奇病毒（CoxB2, 3, 4)机制进行了研究，证实甘露消毒丹能抑制柯萨奇病毒在培养细胞内的复制，能显著提高具有抗病毒作用的细胞因子干扰素（IFN)的效价，同时研究结果提示本方的抗病毒作用与刺激细抱分泌白细胞介素-2 ( IL-2 )有关；另外，本方的抗病毒作用既可能诱导产生IFN以激活自然杀伤细胞（NK)细胞活性，也可能直接激活NK细胞活性。但尚未从该方干预EV71病毒角度探讨该方治疗手足口病的机理。
甘露消毒丹在治疗手足口病过程中是如何发挥作用的？是全方还是方中某些配伍发挥了更强的作用？本课题即是以中医方剂配伍理论为指导，在前期研究基础上，选择与重症手足口病密切相关的EV71为切入点，采用体外细胞培养技术，从直接抑毒实验、治疗性抑毒实验、预防性抑毒实验、预防+治疗抑毒实验研究甘露消毒丹全方及残方抗EV71的效应及作用环节。以细胞培养方式，研究甘露消毒丹抗EV71的效应与作用环节，为甘露消毒丹治疗手足口病提供实验室依据；并以miRNA-146a、miRNA-155及Tol 1样受体4 ( TLR4 )为突破口，从基因水平阐明甘露消毒丹抗EV71感染手足口病的部分机制，丰富中医学与西医防治手足口病的研究思路；甘露消毒丹的拆方研究也可进一步认识该方结构的科学内涵。
第一部分：甘露消毒丹治“时疫”有效性文献探讨
1、甘露消毒丹方源
甘露消毒丹又名普济消毒饮、普济解疫丹，由滑石、黄茶、茵陈、藿香、连忽、石富蒲、白蔻仁、薄荷、木通、射干、川贝等组成。一般认为本方由叶天士制定，但是叶天士的著作中并未收载过此方。叶天士一生病患盈门，终日忙于诊治病人，无暇亲笔著述，著作甚少，他留给我们的宝责医学著作全是他的门人和后人搜集、整理的。《医效秘传》一书，即为叶天士述、经吴金寿校而成，书中“卷之一”记载有甘露消毒丹：“雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者属先生制此方，全活甚众，时人比之普济消毒饮云。先生云时毒疾气，必应司天。癸丑太阴湿土气化运行，后天太阳寒水，湿寒合德，挟中运之火，流行气交，阳光不治，疫气乃行。故凡人之脾胃虚者；乃应其厉气，邪从口鼻皮毛而入。病从湿化者，发热目黄，胸满，丹療，泄；写。当察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，湿邪犹在气分，用甘露消毒丹治之。” 从文字“抚吴使者属先生制此方”分析，本方应为叶天士所制。
清代另一本书——魏之诱的《续名医类案.卷5》中记录有相似文字：“雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者嘱叶天士制方救之。叶曰：时毒痴气，必应司天，癸丑湿土气化营运，后天太阳寒水，湿寒合德，挟中运之火，流行气交，阳光不治，疫气大行。故凡人之脾胃虚者，乃应其疾气，邪从口鼻皮毛而入。病从湿化者，发热目黄，胸满，丹渗泄渴，当察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，湿邪犹在气分，甘露消毒丹治之”，可为叶天士创制本方的佐证。
后王孟英在《随息居重订霍乱论.卷下药方篇第四》中亦载甘露消毒丹，并注“天士” 二字：“（天士）治暑湿霍乱，时感齋邪，及触冒移恶不正之气，身热倦怠，账闷肢，顷胖咽痛，身黄口渴，疾痢淋法，难竭疾病，水土不服诸病。但看病患舌答淡白，或浓腻，或干黄者，疫邪尚在气分，悉以此丹主之。凡医临证，亦当准此化裁，自可十全为上。”从王孟荚注“天士”二字，推测王孟英亦肯定甘露消毒丹为叶天士所创。
第一部分：甘露消毒丹治“时疫”有效性文献探讨
1 甘露消毒丹方源...........1
2 甘露消毒丹的临床运用概况...........2
2.1 临床运用广泛，尤以内科、传染科疾病为多...........2
2.2 病毒性肝炎、慢性胃炎、手足口病是本方治疗频次最高疾病...........4
3 甘露消毒丹的药理学作用研究概况...........5
3.1 护肝、抗肝纤维化...........5
3.2 解热作用...........6
3.3 抗病毒作用...........6
3.4 抗炎、免疫调节作用...........7
3.5 调节胃肠功能...........7
3.6 调节脂质代谢...........7
4 从甘露消毒丹的临床研究看其治疗“时疫”的有效性...........8
5 从甘露消毒丹的实验研究现状初探其治疗“时疫”机制...........8
6 “疫毒”“湿热”是甘露消毒丹主治“时疫”的重要证候基础...........10
7 甘露消毒丹治“时疫”值得推广...........12
第二部分：甘露消毒丹及其残方体外抗EV71作用实验研究
1 材料与方法...........13
1.1 实验材料...........13
1.2 实验步骤...........14
2 结果...........17
2.1 病毒毒力测定结杲...........17
2.2 药物细胞毒性测定结杲...........18
2.3 药物抗EV71的药效学实验结杲...........18
3 讨论...........27
3.1 手足口病疫情逐渐加重，EV71与重症手足口病密切相关...........27
3.2 对症和支持疗法仍是西医治疗手足口病的主要措施...........28
3.3 手足口病病因病机的中医认识...........29
3.4 中医辨证论治手足口病疗效肯定，“清热、解毒、化湿”为主要治法...........29
3.5 甘露消毒丹抗手足口病确有良效，作用机制尚未阐明...........30
3.6 甘露消毒丹的拆方研究有助于阐明其配伍原理及作用机制...........31
3.7 甘露消毒丹及其残方体外抗EV71效应及机制分析...........32
3.7.1 甘露消毒丹有较好的抗手足口病“时邪疫毒”——“EV71”的作用...........32
3.7.2 “清热解毒法”发挥了更强的抗EV71作用...........32
3.7.3 利湿化浊法与清热解毒法应是相辅相成...........34
3.7.4 甘露消毒丹能针对EV71复制的多环节发生作用...........35
第三部分：甘露消毒丹及其残方对感染EV71细胞miRNA-146a,miRNA-155、TLR4mRNA表达的影响研究
1 材料与方法...........37
1.1 实验材料...........37
1.2 实验步骤...........38
2 结果...........41
2.1 RNA电泳图...........41
2.2 RNA 鉴定 ...........42
2.3 各待检测基因的扩增曲线和熔解曲线...........42
2.4 各组miR-146a、miR-155、TLR4mRNA RQ值 ...........45
3 讨论...........46
3.1 直接炎症反应及免疫损伤是手足口病EV71感染的重要致病机告...........46
3.2 miR-146a、miR-155及TLR4在炎症与免疫应答中发挥重要调...........46
3.3 甘露消毒丹及其残方可能通过调节miR-146a、miR-155及TLR4来对抗EV71所致炎症及免疫反应 ...........47
3.4 甘露消毒丹具有直接、间接双重抗病毒作用...........48
3.5 利湿化浊法调控miR-146a、miR-155、TLR4的作用强于清热解毒法...........49
3.6 清热解毒药、利湿化浊药各有所长，甘露消毒丹配伍全面合...........49
3.7 清热解毒药物及利湿化浊药物之间还可能存在相互拮抗...........50
结 论
1.甘露消毒丹为叶天士创制，首载于《续名医类案》，主治湿温疫毒邪留气分、湿热并重之证。临床广泛运用于多种疾病治疗，以内科疾病、传染科疾病为最多，用于治对的疾病频次最高的分别是病毒性肝炎、慢性胃炎、手足口病；药理研究证实甘露消毒丹有护肝、抗肝纤维化、解热、抗病毒、抗炎、调节免疫、调节脂质代谢及胃肠功能等作用。甘露消毒丹的临床运用及实验研究均肯定了本方治持“时疫”的有效性，“疫毒”与“湿热”是其所治“时疫”的重要证候基础。甘露消毒丹为治湿热性质时疫的良方，值得推广。
2.甘露消毒丹及其残方干预EV71感染的RD细胞，细胞存活率及病毒抑制率均高与病毒唾对照组，有较好的抗手足口病“时邪疫毒”——EV71的作用。并且在直接抑毒实臉、治对性抑毒实验、预防+治疗性抑毒实验三组实验中，甘露消毒丹及其残方均有较强的抗EV71作用，提示其抗EV71效应体现在影响EV71复制的多个环节。
3.在直接抑毒实验、治疗性抑毒实验、预防+治持性抑毒实验三组实验中，清残方的抗EV71均强于利残方，说明清热解毒法在方中发挥了更强的抗EV71作用；但利湿化法法的作用仍不能忽视，它与清热解毒法相辅相成。
6.甘全方、清残方、利残方三方均有抗EV71作用及调节miR-146a、miR-155、TLR4的作用，但甘全方抗EV71作用弱于清残方，调节miR-146a、miR-155及TLR4的作用又弱于利残方，提示不论是在直接抗EV71还是在调节EV71感染所致的炎症及免疫反应中，甘露消毒丹中清热解毒药物及利湿化法药物之间可能存在相互枯抗的作用，有待进一步研究。
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