创伤性膈疝22例临床浅析

【关键词】 ，创伤性；膈疝；诊断；手术
　　【关键词】 创伤性；膈疝；诊断；手术
　　1临床资料
　　患者22(男16， 女6) 例，平均年龄32（18～56）岁. 其中，车祸挤压伤12例；坍塌致伤6例；刀刺伤2例；坠落伤2例. 急性损伤16例；既往损伤6例. 开放性损伤2例；闭合性损伤20例. 膈疝位于左侧19例；位于右侧3例. 合并肋骨骨折、血气胸14例；合并肋骨骨折脾破裂4例；合并肝破裂、胃、结肠破裂2例； 合并肺贯通伤、心包裂伤、胃破裂1例；合并重度脑挫裂伤、脾破裂、腰椎骨折1例. 疝入胸腔内脏器为胃、横结肠、脾、小肠及大网膜 . 急性期16例患者均出现不同程度胸、腹部疼痛，呼吸困难，紫绀和创伤性休克. 查体可有气管移位，患侧呼吸运动减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失. 潜伏期患者6例均为2 mo～2 a后出现频繁恶心呕吐，胃、肠道梗阻，肠绞窄，穿孔；或出现发热、胸闷、呼吸困难、胸腔大量积液、积气. 1例因重度脑挫裂伤未及时手术而死亡，其余均行手术. 经开胸手术9例；经腹手术11例；开腹后发现胃破裂、膈肌破裂合并心包裂伤、肺贯通伤而又中转开胸1例. 治愈20例 ，手术后并发ARDS、肾功能衰竭死亡1例.
　　2讨论
　　创伤性膈疝的早期正确诊断是治愈的关键. 以下情况应引起注意：①胸腹部有严重钝挫伤，下胸部、上腹部的穿透伤并且伤后出现胸部、上腹部剧烈疼痛. 呼吸困难，气管向健侧移位，患侧呼吸音减弱、消失或可闻及肠鸣音者. ②对出现恶心、呕吐，胃、肠道梗阻，或发热、胸闷、呼吸困难、胸腔大量积液而近期没有明显外伤史者. ③ 血气胸经胸腔闭式引流时液体为血性混浊液，含胃肠液、胆汁样液；或经胸腔闭式引流，呼吸循环症状无明显改善， 纵膈及气管仍偏健侧者. ④ 伤后胸部X线出现一侧膈肌抬高， 不光滑，胸内有一片模糊阴影时见到大小不等透光区或液平者，应考虑为胸腔胃泡，肠管阴影；CT 检查见到左侧胸腔包裹性透亮区内有密度不均的阴影，一般为胃泡及胃内容物所致. ⑤伤后胸部X线虽正常，但临床怀疑创伤性膈疝者，如为慢性患者且一般情况容许可行上消化道钡餐造影协助诊断或行胸部CT检查明确诊断. 总之，对创伤性膈疝的诊断，应结合病史、临床症状、受伤部位、伤道走行方向做出综合判断，尽可能避免漏诊、误治. 由于膈肌持续舒缩及上下运动，膈肌破裂无论大小，均不能自行愈合、且小的裂口存在着继续撕裂变大的可能，因此，潜伏期越长，疝入器官越多，发生嵌顿、绞窄的机会也越大，如出现肠绞窄和肠坏死时死亡率高达80%［1］，所以膈肌破裂一旦诊断确立应立即行手术治疗. 手术路径依患者情况而定，对慢性患者因时间过久，撕裂的边缘萎缩、变薄，应尽量将裂口周围的膈肌、腹膜肌广泛游离，力求牢固和无张力缝合，严重者可用人工补片等. 首先控制大出血，再依次修补或切除损伤的脏器， 在还纳疝入胸腔的脏器时要按顺序轻柔操作，切忌用力拉扯，以免造成不必要的损伤而加重病情，增加手术难度［2］. 胸腔脏器损伤如无法经腹部切口处理者应关腹后再开胸，尽量不做胸腹联合切口. 无论何种手术路径，均采用气管内插管静脉麻醉，均放置胸腔闭式引流管. 手术过程须仔细、全面，注意全伤道探查，防止其它脏器损伤的遗漏.
　　【参考文献】
　　［1］ 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗. 现代胸外科学［M］. 2版. 北京: 人民军医出版社， 1995: 611-614.
　　［2］ 高品旗，吉灵，朱彩荣. 创伤性膈疝110例临床分析［J］. 中华胸心血管外科杂志，1995，11(5):302.转贴于