作者：兰莉，程敬亮，张会霞，郭献忠，胡元平，陈斌，李建策，许方洪
【摘要】 目的?：探讨三维对比增强磁共振血管成像(3D CE-MRA)及B超对下肢动脉硬化闭塞症(LEASD)的诊断价值。方法：对63例临床诊断为LEASD的患者行下肢动脉3D CE-MRA检查及超声(US)检查，比较二者对LEASD诊断的敏感性、特异性、准确性及阳性检出率。结果：以DSA或手术结果为标准，US检出下肢动脉狭窄及闭塞的敏感性、特异性及准确性分别为88.3%、91.7%及90.1%，3D CE-MRA的敏感性、特异性、准确性分别为92.7%、93.9%、93.3%。3D CE-MRA及US对下肢动脉狭窄及闭塞的总体检出率差异无显著性(P?&>0.05)，对中度狭窄、重度狭窄的阳性检出率差异有显著性(P?&<0.05)，两种检查方法对下肢动脉轻度狭窄的阳性检出率差异无显著性(P?&>0.05)。结论：3D CE-MRA下肢动脉成像是一种无创、无辐射损伤、简便、有效的血管检查方法，在下肢动脉中、重度狭窄及闭塞方面优于US，可作为LEASD的优选检查。
【关键词】 动脉硬化闭塞症;磁共振成像;成像，三维;超声
数字减影血管造影(DSA)一直以来都是诊断下肢动脉硬化闭塞症(LEASD)的“金标准”，但其系有创性检查，同时无法显示血管周围情况，对血管的显示范围和投照位置有限[1]。超声检查经济、实用、简便，能较好地显示局部的动脉病变部位及程度。近年来，三维增强磁共振血管成像(3D CE-MRA)已广泛应用于血管性病变的诊断，其图像质量可与DSA相媲美，本研究旨在探讨3D CE-MRA与超声(US)对LEASD的诊断价值，并对两者的应用进行初步比较。
1??资料和方法
1.1??一般资料??2007年3月至2008年2月，对63例临床诊断为LEASD的患者行下肢动脉3D CE-MRA检查，其中男50例，女13例，年龄40～86岁，平均(65.44±12.22)岁。临床症状有：下肢肿胀、无力、疼痛、麻木、间歇性跛行、静息痛、肌肉萎缩及组织坏疽等。其中32例合并有糖尿病、29例合并有高血压、27例合并有冠心病，3例有下肢截肢手术史。所有病例均在3D CE-MRA检查前或后1周内行下肢动脉US检查。其中22例进行了DSA检查，28例进行了外科手术治疗。
1.2??检查方法
1.2.1??3D CE-MRA检查：患者取仰卧位，足先进，双上肢上举，采用体部正交线圈。因前后径FOV范围相对较小，在膝、踝关节处垫沙袋调整，足部略抬高，使下肢血管尽量与心脏处于同一水平面，避免部分动脉超出检查野，产生假性动脉狭窄或闭塞。患者行屏气训练。采用顺磁性对比剂钆喷酸葡胺注射液40 mL，MRA扫描参数：扫描序列为三维快速场回波(3D FFE)序列，呼吸门控监测，自动移床三站冠状位扫描。视野430 mm×430 mm，矩阵512× 512，每站70层，层厚1.5 mm，翻转角35?°，采集次数(NSA)1次，TR/TE：6.1 ms/1.5 ms，频带宽度62.5。所有患者均采用冠状位采集，而后进行2D Timing扫描，扫描范围分三段，分别为腹主动脉的肾动脉分支水平以下至股浅动脉起始部、股浅动脉起始部至动脉中段、动脉中段至足背动脉水平(或称为盆部、大腿、小腿三段)，三段扫描视野之间的切换采用自动移床技术，其中盆部扫描患者需屏气。主要步骤为：①首先用2D TOF法分别采集盆部、大腿、小腿的三维定位像，采集后将三段拼接成一个整体，根据定位像分别定位2D Timing扫描序列和3D CE-MRA(T1-FFE)成像序列，2D Timing扫描序列取盆腔段，其中3D CE-MRA(T1-FFE)成像序列相邻扫描野之间重叠30 mm，预设两个动态扫描。然后进行2D Timing扫描(注射3 mL对比剂，扫描注射同时开始)，以确定对比剂峰值通过时间。②3D CE-MRA成像序列扫描时，在对比剂注射前先进行第一次扫描，按小腿、大腿至盆腔部的顺序，得到减影“蒙片”;随后注射对比剂行增强扫描，第一段扫描结束后，立即依次进行预先设置的第二段及第三段扫描(扫描顺序与2D Timing扫描相反)。把3D CE-MRA扫描所得原始数据传至ADW4.2工作站进行后处理，在工作站上行最大信号强度投影(MIP)重建，并经过减影、图像自动拼接得到完整的下肢动脉三维血管树影像。
1.2.2??US检查：3D CE-MRA检查前或后1周内，63例患者均接受了双下肢动脉US检查。使用美国GE公司生产的Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，探测范围为腹股沟水平到足背。髂部动脉使用腹部探头，频率为3.5～4.0 MHz;大腿及小腿动脉使用浅表探头，频率是12 MHz。由擅长下肢动脉超声的超声科医生进行检查，应用二维灰阶超声显像测量动脉内径、观察动脉硬化斑块、计算管径狭窄率。用彩色多普勒观察血流信号变化，用频谱多普勒观测血流频谱变化。检查过程中适当调节增益、滤波等，调节取样容积大小和角度，取样应在管腔中央，并保证取样线和血管夹角&<60?°。
1.3??影像学评价
1.3.1??下肢动脉分段：双侧下肢动脉共分为20个解剖段：双侧髂总、髂外、髂内、股总、股深、股浅、腘、胫前、胫后及腓动脉。
1.3.2??下肢动脉狭窄程度分级：根据MIP重建图像将下肢动脉狭窄程度分为4级，血管轮廓大小正常或轻度不规则为轻度狭窄(&<50%);血管中度变细或狭窄，但无节段性信号缺失为中度狭窄(50%～74%);血管重度变细，邻近远侧有局限性信号中断，但其远侧仍有血流信号为重度狭窄(75%～99%);血管中断，其远端无血流信号为闭塞(100%)[2]。
1.4??统计学处理方法??采用SPSS11.0统计软件包进行分析，以DSA或手术结果为标准，采用配对卡方检验，取检验水准α=0.05。
2??结果
本组63例LEASD患者，均行3D CE-MRA及US检查，其中3D CE-MRA检出轻度狭窄332段，中度狭窄123段，重度狭窄118段，闭塞109段，共682段;US检出轻度狭窄329段，中度狭窄111段，重度狭窄104段，闭塞127段，共671段(特征性图像结果见图1～图4)。其中，3D CE-MRA诊断为正常的3段血管，US诊断为轻度狭窄;3D CE-MRA诊断为轻度狭窄的14段血管，US 11例诊断为正常，1例诊断为中度狭窄，2例诊断为重度狭窄;3D CE-MRA诊断为中度狭窄的15段血管，US 1例诊断为正常，7例诊断为轻度狭窄，5例诊断为重度狭窄，2例诊断为闭塞;3D CE-MRA诊断为重度狭窄的21段血管，US 2例诊断为正常，1例诊断为轻度狭窄，2例诊断为中度狭窄，16例诊断为闭塞。US检出下肢动脉狭窄及闭塞的敏感性、特异性及准确性分别为88.3%、91.7%及90.1%。3D CE-MRA诊断下肢动脉狭窄及闭塞的敏感性、特异性、准确性分别为92.7%、93.9%、93.3%。3D CE-MRA与US对下肢动脉狭窄及闭塞的总体检出率具有一致性，差异无显著性(P?&>0.05)。两种检查方法对下肢动脉轻度狭窄的阳性检出率差异无显著性(P?&>0.05)，但对下肢动脉中度狭窄、重度狭窄的阳性检出率差异有显著性(P?&<0.05)。见表1。
【摘要】 目的?：探讨三维对比增强磁共振血管成像(3D CE-MRA)及B超对下肢动脉硬化闭塞症(LEASD)的诊断价值。方法：对63例临床诊断为LEASD的患者行下肢动脉3D CE-MRA检查及超声(US)检查，比较二者对LEASD诊断的敏感性、特异性、准确性及阳性检出率。结果：以DSA或手术结果为标准，US检出下肢动脉狭窄及闭塞的敏感性、特异性及准确性分别为88.3%、91.7%及90.1%，3D CE-MRA的敏感性、特异性、准确性分别为92.7%、93.9%、93.3%。3D CE-MRA及US对下肢动脉狭窄及闭塞的总体检出率差异无显著性(P?&>0.05)，对中度狭窄、重度狭窄的阳性检出率差异有显著性(P?&<0.05)，两种检查方法对下肢动脉轻度狭窄的阳性检出率差异无显著性(P?&>0.05)。结论：3D CE-MRA下肢动脉成像是一种无创、无辐射损伤、简便、有效的血管检查方法，在下肢动脉中、重度狭窄及闭塞方面优于US，可作为LEASD的优选检查。
【关键词】 动脉硬化闭塞症;磁共振成像;成像，三维;超声
数字减影血管造影(DSA)一直以来都是诊断下肢动脉硬化闭塞症(LEASD)的“金标准”，但其系有创性检查，同时无法显示血管周围情况，对血管的显示范围和投照位置有限[1]。超声检查经济、实用、简便，能较好地显示局部的动脉病变部位及程度。近年来，三维增强磁共振血管成像(3D CE-MRA)已广泛应用于血管性病变的诊断，其图像质量可与DSA相媲美，本研究旨在探讨3D CE-MRA与超声(US)对LEASD的诊断价值，并对两者的应用进行初步比较。
1??资料和方法
1.1??一般资料??2007年3月至2008年2月，对63例临床诊断为LEASD的患者行下肢动脉3D CE-MRA检查，其中男50例，女13例，年龄40～86岁，平均(65.44±12.22)岁。临床症状有：下肢肿胀、无力、疼痛、麻木、间歇性跛行、静息痛、肌肉萎缩及组织坏疽等。其中32例合并有糖尿病、29例合并有高血压、27例合并有冠心病，3例有下肢截肢手术史。所有病例均在3D CE-MRA检查前或后1周内行下肢动脉US检查。其中22例进行了DSA检查，28例进行了外科手术治疗。
1.2??检查方法
1.2.1??3D CE-MRA检查：患者取仰卧位，足先进，双上肢上举，采用体部正交线圈。因前后径FOV范围相对较小，在膝、踝关节处垫沙袋调整，足部略抬高，使下肢血管尽量与心脏处于同一水平面，避免部分动脉超出检查野，产生假性动脉狭窄或闭塞。患者行屏气训练。采用顺磁性对比剂钆喷酸葡胺注射液40 mL，MRA扫描参数：扫描序列为三维快速场回波(3D FFE)序列，呼吸门控监测，自动移床三站冠状位扫描。视野430 mm×430 mm，矩阵512× 512，每站70层，层厚1.5 mm，翻转角35?°，采集次数(NSA)1次，TR/TE：6.1 ms/1.5 ms，频带宽度62.5。所有患者均采用冠状位采集，而后进行2D Timing扫描，扫描范围分三段，分别为腹主动脉的肾动脉分支水平以下至股浅动脉起始部、股浅动脉起始部至动脉中段、动脉中段至足背动脉水平(或称为盆部、大腿、小腿三段)，三段扫描视野之间的切换采用自动移床技术，其中盆部扫描患者需屏气。主要步骤为：①首先用2D TOF法分别采集盆部、大腿、小腿的三维定位像，采集后将三段拼接成一个整体，根据定位像分别定位2D Timing扫描序列和3D CE-MRA(T1-FFE)成像序列，2D Timing扫描序列取盆腔段，其中3D CE-MRA(T1-FFE)成像序列相邻扫描野之间重叠30 mm，预设两个动态扫描。然后进行2D Timing扫描(注射3 mL对比剂，扫描注射同时开始)，以确定对比剂峰值通过时间。②3D CE-MRA成像序列扫描时，在对比剂注射前先进行第一次扫描，按小腿、大腿至盆腔部的顺序，得到减影“蒙片”;随后注射对比剂行增强扫描，第一段扫描结束后，立即依次进行预先设置的第二段及第三段扫描(扫描顺序与2D Timing扫描相反)。把3D CE-MRA扫描所得原始数据传至ADW4.2工作站进行后处理，在工作站上行最大信号强度投影(MIP)重建，并经过减影、图像自动拼接得到完整的下肢动脉三维血管树影像。
1.2.2??US检查：3D CE-MRA检查前或后1周内，63例患者均接受了双下肢动脉US检查。使用美国GE公司生产的Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，探测范围为腹股沟水平到足背。髂部动脉使用腹部探头，频率为3.5～4.0 MHz;大腿及小腿动脉使用浅表探头，频率是12 MHz。由擅长下肢动脉超声的超声科医生进行检查，应用二维灰阶超声显像测量动脉内径、观察动脉硬化斑块、计算管径狭窄率。用彩色多普勒观察血流信号变化，用频谱多普勒观测血流频谱变化。检查过程中适当调节增益、滤波等，调节取样容积大小和角度，取样应在管腔中央，并保证取样线和血管夹角&<60?°。
1.3??影像学评价
1.3.1??下肢动脉分段：双侧下肢动脉共分为20个解剖段：双侧髂总、髂外、髂内、股总、股深、股浅、腘、胫前、胫后及腓动脉。
1.3.2??下肢动脉狭窄程度分级：根据MIP重建图像将下肢动脉狭窄程度分为4级，血管轮廓大小正常或轻度不规则为轻度狭窄(&<50%);血管中度变细或狭窄，但无节段性信号缺失为中度狭窄(50%～74%);血管重度变细，邻近远侧有局限性信号中断，但其远侧仍有血流信号为重度狭窄(75%～99%);血管中断，其远端无血流信号为闭塞(100%)[2]。
1.4??统计学处理方法??采用SPSS11.0统计软件包进行分析，以DSA或手术结果为标准，采用配对卡方检验，取检验水准α=0.05。
2??结果
本组63例LEASD患者，均行3D CE-MRA及US检查，其中3D CE-MRA检出轻度狭窄332段，中度狭窄123段，重度狭窄118段，闭塞109段，共682段;US检出轻度狭窄329段，中度狭窄111段，重度狭窄104段，闭塞127段，共671段(特征性图像结果见图1～图4)。其中，3D CE-MRA诊断为正常的3段血管，US诊断为轻度狭窄;3D CE-MRA诊断为轻度狭窄的14段血管，US 11例诊断为正常，1例诊断为中度狭窄，2例诊断为重度狭窄;3D CE-MRA诊断为中度狭窄的15段血管，US 1例诊断为正常，7例诊断为轻度狭窄，5例诊断为重度狭窄，2例诊断为闭塞;3D CE-MRA诊断为重度狭窄的21段血管，US 2例诊断为正常，1例诊断为轻度狭窄，2例诊断为中度狭窄，16例诊断为闭塞。US检出下肢动脉狭窄及闭塞的敏感性、特异性及准确性分别为88.3%、91.7%及90.1%。3D CE-MRA诊断下肢动脉狭窄及闭塞的敏感性、特异性、准确性分别为92.7%、93.9%、93.3%。3D CE-MRA与US对下肢动脉狭窄及闭塞的总体检出率具有一致性，差异无显著性(P?&>0.05)。两种检查方法对下肢动脉轻度狭窄的阳性检出率差异无显著性(P?&>0.05)，但对下肢动脉中度狭窄、重度狭窄的阳性检出率差异有显著性(P?&<0.05)。见表1。
3??讨论
LEASD是外周动脉阻塞性病变中最常见的疾病，其病理改变为动脉内膜的粥样硬化、纤维化，中膜的纤维化、钙化，晚期常伴有管腔内血栓形成，引起动脉管腔狭窄、闭塞。
US检查常被用作下肢动脉疾病的初步筛选检查方法，可以确定病变的解剖学改变，进行多普勒频谱分析， 综合判断下肢动脉粥样硬化和狭窄程度，较DSA简便易行并可重复检查。3D CE-MRA则通过外周静脉注射顺磁性对比剂，利用对比剂在血管内短暂的高浓度状态形成明显缩短血液Tl弛豫时间现象，同时配合快速梯度回波磁共振扫描技术的短重复时间(TR)效应，有效地抑制了周围背景组织的信号，形成血管信号明显增高而周围组织信号明显受抑制的强烈对比[3-4]，经三维后处理重建，可以得到从任意角度观察的三维动脉影像。本组研究结果显示US与3D CE-MRA两种检查方法对下肢动脉轻度狭窄的阳性检出率差异无显著性(P?&>0.05)，但对中度狭窄、重度狭窄的阳性检出率差异有显著性(P&<0.05)。本组中US检查有53段动脉狭窄程度与3D CE-MRA结果不一致，原因可能是：①操作时未能全面显示狭窄的动脉，漏检了患者动脉最狭窄处。②检查在下午进行，受盆腔气体影响髂部血管显示欠佳。③患者体形肥胖，影响了髂部血管的显示。④重度狭窄或闭塞远端节段的病变因血流速度慢而难以发现。⑤操作者的技术水平、探头压力、声束方向等差异也影响检查结果的敏感性和可靠性。
Leiner等[5]的研究认为对周围动脉具有明显血流动力学改变的狭窄的检测及分级，US与CE-MRA的敏感性和特异性分别为76%和93%、84%和95%，准确性分别为89%、94%，两者在敏感性和特异性上的差异均有显著性。国外学者研究认为CE-MRA对血管疾病诊断的敏感性和特异性均优于US[6-7]。国内有学者[8]研究认为US诊断下肢动脉狭窄与闭塞的准确性高于3D CE-MRA，US结合3D CE-MRA能显著提高LEASD诊断的准确率。Visser等[9]发现在对周围血管疾病的诊断中，MRA要优于US。本组研究发现3D CE-MRA诊断下肢动脉狭窄与闭塞的敏感性、特异性及准确性均高于US。
总之，US虽是一种简便、快捷、无创的检查下肢动脉病变的方法，但其敏感性、特异性、准确性相对较低，且不能为临床医师提供直观而全面的病变血管形态学图像。而3D CE-MRA是一种简便、无创、无辐射损伤、有效的下肢动脉检查手段，对下肢动脉狭窄及闭塞的诊断具有较高的敏感性、特异性及准确性，在临床上的运用越来越广泛，可作为LEASD的首选检查方法。
参考文献
[1] Leiner T，Kessels AG，Nelemans PJ，et al.Peripheral arterialdisease:comparison of color duplex US and contrast-enhancedMR angiography for diagnosis[J].Radiology，2005，235(2):699-708.
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[3] 袁飞，刘银社，龙淼淼，等.3.0T磁共振多站式多期相CE-MRA在外周血管病变中的应用[J].中国医学影像技术，2006，22(5):726-729.
[4] 孟祥水，侯金文，曾庆师，等.3.0T磁共振CE-MRA在腹部至下肢动脉疾病中的应用价值[J].实用放射学杂志，2007，23(5):633-638.
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