【关键词】 骨盆;骨折;急救;治疗;护理
不稳定性骨盆骨折是指骨盆承重环的骨折和脱位，即Tile分类的B型和C型。其病情复杂、发展迅速、治疗棘手。治疗的方式不同，其结果也不大相同。我科2000年1月-2007年12月收住不稳定性骨盆骨折106例，分别作骨牵引、开放整复内固定和微创经皮内固定[1-2]，针对不同治疗方式施行不同护理，取得良好的结果。现报告如下。
1??临床资料
1.1??一般资料??本组106例，男60例，女46例，年龄18～62岁，平均36.2岁。交通事故伤56例，坠落伤28例、碾压伤22例。开放性骨盆骨折16例，闭合性骨盆骨折90例。按Tile分类：垂直旋转不稳定78例，旋转不稳定28例，合并出血性休克14例，四肢长骨骨折34例，跟骨骨折28例，胸腰椎骨折20例，颈椎骨折瘫痪2例，颅脑外伤15例，膀胱破裂5例，后尿道断裂8例，直肠损伤2例，阴道损伤3例，肝脾破裂4例，坐骨神经损伤4例，腹膜后血肿46例。入院时间为伤后2～21?h，平均13.5?h。外伤至手术时间3?h～24?d，平均5.8?d。
1.2??治疗方法??术前积极抗休克和对内脏损伤施行修复治疗。经抢救无效死亡3例。病情稳定后处理相应合并伤，经股骨髁上骨牵引纠正不稳定性骨盆骨折，牵引重量15～20 kg，根据X线摄片及CT扫描检查，使骨盆骨折移位达到解剖或近解剖复位后，继续采用持续骨牵引治疗15例;开放复位钢板螺钉内固定30例;微创经皮空心螺钉内固定58例。
1.3??结果??观察指标为疼痛VAS评分、服止痛药天数、起始锻炼时间、ADI评分(BI评分)、压疮和深静脉血栓发生例数。不同治疗方式护理结果显示，骨牵引、切开复位内固定和微创经皮内固定治疗的疼痛VAS评分分别平均为5.5分、8.5分、4.0分;服止痛药分别平均7?d、9?d、2?d;起始锻炼分别平均6?d、12?d、2?d;ADI评定为30分、50分、65分;压疮发生例数分别为3例、2例、0例，深静脉血栓发生例数分别为2例、5例、1例。
2??护理
2.1??骨牵引治疗的护理特点??本组持续骨牵引均严格根据骨盆骨折类型而施行牵引方向和重量。牵引方向应保持肢体10～15°外展、足中立位。牵引重量通常为体重的1/4～1/8(约15～20 kg)。对髋臼骨折内移患者，我们在大粗隆部置钉，再增加外向牵引装置。大重量牵引应防止骨针弯曲，防止牵引弓与胫前皮肤接触产生皮肤压迫疮。及时观察肢体牵引力线、角度、对抗力量。视骨盆移位恢复情况逐渐调整牵引重量，严密观察有否神经损伤症状。持续骨牵引的患者以防骨针眼感染，每天2次以5%碘伏或75%酒精消毒骨牵引孔。在制动止痛和骨牵引阶段，采取积极预防压疮的有效措施：每2小时定时指导患者屈髋屈膝健侧下肢，凭借Thomas架固定圈上提托空臀部、背部及更换波浪水袋一次，每次5～10?min，可以根据患者皮肤的抵抗力调整时间。对已形成的压疮，应根据压疮形成与发展的不同阶段，进行压疮护理。本组有3例患者牵引早期出现IV度压疮，经换药护理不能愈合，采用皮瓣覆盖手术消灭压疮。长期卧床牵引治疗，肺部感染是一大严重并发症，一旦发生甚至威胁患者生命安全。对于肺部感染的护理，应保持病室内空气流通，劝吸烟患者戒烟，指导患者进行呼吸训练。我们采取深慢膈肌式呼吸训练、人工阻力呼吸训练、有效呼吸训练，3种呼吸训练方法交替进行[5]，同时进行定时拍背和扩胸训练。本组5例发生肺部感染，给予积极抗炎治疗，结合低半卧位和雾化吸入，4例经上述措施治愈，1例作支气管灌洗治疗后治愈。
2.2??开放复位内固定治疗的护理特点??骨盆骨折手术创伤大、失血量大，术后疼痛剧烈，我科常规术后48?h内心电监护，动态观察血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度，及时准确记录病情及各参数，计算24?h出入量，注意观察伤口渗血及引流情况，出现异常现象，应及时报告医生施行处理。术后创口剧烈疼痛是护理的主要问题。护士应对不同的患者进行正确的疼痛评估，正确使用镇痛治疗，我们采用视觉模拟法评估患者疼痛程度，对4分以下的患者可以给予视听觉或触觉分散法分散或转移患者的注意力，我科实行音乐干预去痛取得较为满意效果[6]。5分以上的患者除采用分散注意力和放松疗法外，在病情允许下适当给予止痛药，使患者渡过手术疼痛期。因骨盆环损伤手术长时间牵拉压迫髂部血管易造成血管壁损伤，术后剧烈疼痛患者不愿活动，下肢回流不畅。术后正确指导患者下肢的活动和向心按摩。同时合理使用足泵，促进下肢血液回流。本组5例患者发生下肢肿胀导致下肢深静脉血栓形成。患肢制动，尽量减少静脉的穿刺，避免注射大量的刺激性药物，给予抗栓药物克赛，术后继续应用12周。3例痊愈，2例采用取栓术，继续施行上述措施，术后12周痊愈。本组患者因手术的牵拉刺激后腹膜，又因卧床时间长导致肠蠕动减弱，有12例患者出现不同程度的腹胀。严密观察腹部体征、肠鸣音和肛门排气情况，腹胀严重时予禁食、胃肠减压、肛管排气。轻度腹胀患者以腹部按摩为主，按摩时以脐部为中心，顺时针环形按摩腹部每天3～4次，每次15～30 min，针灸理疗外，术前术后给予饮食正确指导。早期以清淡、易消化的流质或半流质为宜，少量多餐，忌食易产气的食物如碳酸饮料、甜食、豆制品等，胃肠功能适应后，予高热量、高蛋白、高维生素、适量纤维素的平衡膳食，多饮水;养成定时排便的习惯，便秘时给予开塞露通便或口服缓泻剂，大便干硬堵塞肛门口时可用手指抠出。
2.3??微创经皮内固定治疗的护理特点??经皮内固定手术创伤小、环型固定稳定性强、术后疼痛轻、并发症少。麻醉清醒后既可进行踝泵运动，次日主动进行股四头肌收缩运动，并作上肢功能锻炼。术后3～5?d逐渐练习髋、膝关节屈伸运动及直腿向上运动。初期由护士协助被动练习，以不感觉创口疼痛为宜，以后逐步过渡到主动练习。防止关节僵硬，为早期下床活动做准备。患者术后4～6周扶拐离床活动。离床活动第一天由护士在旁扶持，一天2次床旁扶拐站立5～10?min，无不适可在床周扶拐行走数步，要严密观察有无虚脱。站立和行走的时间根据每天练习的情况循序渐进，使患者逐步适应。6周患者可弃拐进行锻炼，锻炼方法同上。本组有4例患者第一次下床时出现虚脱，经立即返床平卧后缓解，经3～5?d逐渐由半卧位至坐位训练，实现了站立离床活动。此后进一步指导患者肌肉和关节活动训练方法及如何渐进性负重。并做臀大肌臀中肌肌力训练，以维持臀部肌肉良好的张力。3个月内避免体力劳动。
2.4??不同治疗方式的护理体会??不稳定性骨盆骨折经抗休克及腹腔内脏器损伤的处理后，根据不同骨折形态结合患者需求，采用骨牵引、开放复位固定和微创内固定治疗。由于三种不同治疗方法护理上具有其特点。我们根据术前拟订护理观察指标，经过严密观察，结果显示微创手术治疗的护理工作量最轻，骨牵引治疗最重，而开放治疗其次，分析其原因在于，微创手术组组织创伤微小，对内脏和周围组织无牵拉，骨折固定稳定性强，术后疼痛轻微，早期可以自由翻身和床上功能训练，减少了临床并发症的发生，提高了功能康复质量和生活质量，从而达到术后护理工作量的减轻。骨牵引治疗虽然无创口疼痛和对内脏及周围组织牵拉之忧，但骨牵引长期卧床，翻身困难，牵引对骨折部不能控制其稳定性，因而不能明显减轻疼痛。长期卧床牵引，缺乏床上训练，常并发压疮、肺和泌尿系的感染，明显增加了护理工作量。尤其在2周以后的护理工作量显著增加。而开放手术内固定治疗，由于手术创口大，出血多对内脏和周围组织牵拉剧烈，术后剧烈疼痛，患者因术后疼痛及生命体征不稳定，推迟了早期功能训练。开放手术增加了创口感染、下肢深静脉血栓形成、腹胀和肺部感染的机会。术后护理工作量比前两组为重，2周以后，由于疼痛减轻，骨折部位固定牢靠，患者能配合医生护士进行床上训练，从而减轻了护理工作量。通过三种不同治疗方式。掌握不同的护理要点，可以提高护理质量，保证治疗工作的安全性和有效性。
不稳定骨盆环骨折的救治不断得到改善。尽早固定不稳定骨折、控制出血、纠正休克，多学科协同救治是提高抢救骨盆骨折成功率关键。救治成功后的不同方法治疗骨盆骨折是必然步骤。不同治疗方法实施不同的护理措施。骨牵引治疗护理重点放在骨牵引护理、预防压疮护理、肺部和泌尿系感染的护理。切开复位内固定治疗护理重点是术后生命体征监测、疼痛护理、腹胀和深静脉血栓护理。微创经皮内固定治疗护理重点则在于早期康复锻炼。
参考文献
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