【关键词】 呼吸机 相关性肺炎 预防 护理
对呼吸机相关性肺炎的定义、发病机制、病原菌、预防及护理进展进行综述，提出了控制和减少呼吸机相关性肺炎、预防院内感然的措施，有效地降低呼吸机相关性肺炎的发生。
1 VAP的定义
机械通气（mechanical ventilation，MV）是重症监护病房(ICU)中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，但同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的发生率，VAP是机械通气48 h后出现的肺部感染，属院内感染性肺炎，在接受机械通气的ICU患者中，肺炎患病率明显升高，约为无机械通气支持患者的3～21倍［1］，VAP的发生率为6%～52%。应用呼吸机的患者，VAP的危险度每天增加1%～3%。VAP增加了患病率和病死率，延长了住院时间，增加了医疗费用，因此VAP引起了广大医务工作者的重视。
2 VAP的发病机制
VAP的发病机制与多种因素有关。发生VAP必须具备以下条件之一：患者的防御功能障碍，有足够数量的致病菌到患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制，或出现很强的致病菌。VAP主要感染途径包括［2］：口、咽部微生物的误吸、直接吸入含有细菌的微粒、远处感染灶的血行播散、致病菌穿透肺组织、或从邻近部位经膈肌或胸壁传播、胃肠道移位。
3 VAP的病原学
细菌仍然是最常见的致病菌。病原菌种类与VAP发生的时间、既往住院病史及抗生素的使用等有关。据CDC统计，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌及肺炎克雷伯菌占院内感染性肺炎病原菌的50 %以上。
早发生VAP（气管插管后48～72 h内出现）常由于插管过程中吸入口咽部。胃肠道寄生菌群（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌）引起，革兰氏阴性杆菌仅占17%，多数为对抗生素敏感的细菌。与此相反，晚发VAP（气管插管72 h后出现）中，30%～71%由革兰氏阴性杆菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌或不动杆菌）或耐甲氧西林金葡菌（MRSA）导致。VAP的致病菌耐药率普遍较高，而且常为多重耐药。
4 VAP的预防与护理
4.1 全面控制感染
4.1.1 检查每个患者和执行每项操作前均洗手
无论是否戴手套，接触粘膜及呼吸道分泌物、被呼吸道分泌物污染的物品、气管插管或气管切开的患者使用中的呼吸装置前后应洗手。Slota等研究戴手套及穿脱隔离衣这种保护性隔离［2］242-245，可显著降低患者院内感染率。
4.1.2 屏障式护理预防措施
保持室内空气洁净，减少人员流动，减少患者外出检查机会。患者及病原体携带者均隔离，将患者置于层流室，医务人员入室必须戴口罩、帽子、穿隔离衣。
4.1.3 操作时严格无菌技术
应用无菌操作技术加强对呼吸的治疗。护理操作如吸痰、胃肠营养等，严格无菌操作，可降低交叉感染的危险性。预防VAP的发生。
4.1.4 机械通气患者的细菌监控
院内感染科的专职人员，定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测［3］，掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料，有利于制定合理的预防治疗方案。
4.2 减少口咽部、气管和胃内的细菌寄殖和吸入
4.2.1 患者卧位及营养支持
在患者无特殊体位要求的同时予半卧位或坐立位。在肠道营养时抬高床头30～45度，间歇少量给予肠道营养液而不是一次性大量给予。控制肠内营养液的输注速度，不可过多过快，引起胃潴留，导致返流引起误吸。每8小时抽吸胃液一次，观察消化情况及是否有胃潴留和胃肠管通畅情况，可用胃肠营养泵持续少量给予或应用胃造瘘、空肠造瘘营养管注入，预防肺炎的发生。
4.2.2 加强口腔护理
根据口腔pH值选用清洗液，pH值高选用2%～3%硼酸液擦洗。pH值低选用2%碳酸氢钠液擦洗。pH值中性时选用1%～3%双氧水或生理盐水擦洗。防止口腔细菌感染。
赵欣：呼吸机相关性肺炎的预防与护理辽宁医学院学报 2008年12月，29(6)4.2.3 口咽部及声门下分泌物吸引
严格无菌操作技术及正确的吸痰法。口、鼻腔和气管内分开吸引，不得用一根吸痰管吸引，造成交叉感染。经常口咽部和声门下吸引的，推荐应用封闭式吸引系统。定时监测气囊压，压力过大可造成气管粘膜压伤、溃疡、出血等。压力过小造成口咽和气管内细菌的交叉感染，所以要应用适当的气囊压力。
声门下分泌物引流：①吸引气管插管内痰液。②充分吸引口鼻腔分泌物。③助手将气囊放气，再次从气管插管内吸出肺深部痰液。④注意：吸引每个部位时都要更换新的吸痰管，操作前后均应吸纯氧3 min。此法可避免因先放松气囊时引起的痰液下行进入气管而发生的感染，此方法可成功降低VAP的发生。
4.2.4 适时去除有创性装置和器具
尽量缩短通气时间，如有可能应尽早拔除气管导管，减少细菌在生物膜内定殖，降低VAP的发生。
4.2.5 预防应激性溃疡
机械通气患者为预防应激性溃疡出血，应用制酸剂或h3受体阻断剂后，引起胃内细菌的过度生长。应用硫糖铝来代替制酸剂和h3受体阻断剂，对胃液PH值无明显影响且本身具有杀菌活性。胃粘膜保护药是预防VAP的有效措施之一，可明显降低下呼吸道感染。
4.3 严格消毒呼吸治疗器具
4.3.1 呼吸管道、湿化器、简易呼吸器、雾化器、等器械的灭菌和消毒及呼吸机的终末消毒等。呼吸管道的更换：每例患者都应使用消毒后的通气管道，如果管道被污染，立即更换。不必定期更换呼吸管道，最长更换时间尚无推荐，如果发生了下呼吸道感染应增加更换管道的频率。
4.3.2 呼吸机冷凝水的处理 患肺炎的潜在危险主要来源于呼吸管道中的冷凝水。冷凝水产生的速度为30 mL/h，其会被源于患者口咽部的细菌污染。当管道移动，如：吸痰、翻身、调节呼吸机设置、喂食或护理病人时，污染的冷凝水可返流至患者的气管、支气管中，增加患者患肺炎的危险。应定期处理冷凝水，处理冷凝水前后应洗手，防止冷凝水中的微生物传播给其他患者。
4.4 增加宿主廓清功能，减少对宿主防御功能的侵害
呼吸道管理对机械通气患者至关重要。包括有效通气、充分气体湿化、调整患者体位、定期翻身、拍背、吸痰、及 时去除各种非必要的介入设施，遵循相应要求操作，戴无菌手套，使用一次性吸引系统，每个部位更换一次吸痰管，不得重复使用。使用密闭式吸痰装置有助于预防肺炎。每天能脱机的患者做间断呼吸功能锻炼。术后患者给予适当的止痛措施，鼓励患者深呼吸和咳嗽。
4.5 合理应用抗生素
避免无病原学诊断的经验性用药，更忌滥用。有人提出预防和控制下呼吸道感染最有效的方法在于限制广谱抗生素的应用，定期做痰液细菌培养及管路细菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料。
4.6 提高免疫力加强营养支持
加强疫苗接种和免疫预防，提高免疫力，加强危重症患者的营养支持治疗，及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂，加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少VAP的发生。
综上所述：VAP主要预防措施是最大限度控制和减少呼吸机的使用［4］，合理应用抗生素，预防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加机体免疫力，严格洗手和无菌操作［5］，降低感染环节，增加宿主的廓清机制，切断外源性传播途径，限制应激性溃疡防控等综合性措施，可有效降低VAP的发生。
参考文献
［1］ 杨韦华， 张廷香.机械通气相关性肺炎及其研究进展 ［J］.国外医学护理分册，2001，20（6）：253-256.
［2］ 蔡少芬. 呼吸机相关肺炎的预防新策略［J］.国外医学内科分册，2000，27（6）：242-245.
［3］ 瑜琬如， 许淑琴. ICU机械通气患者肺部感染相关因素分析及护理对策 ［J］.中国误诊学杂志， 2001：1（9）：1329.
［4］ 俞森洋. 现代机械通气的理论和实践 ［M］.中国协和医科大学出版社， 2000：458.
［5］ 郎雁娴， 陈琴 .气道管理的护理进展［J］. 中华护理杂志，1997，32（12）：731.