作者：周永生，苏锦权，谭世奇
【摘要】 目的 提高外生性巨大肝囊肿的CT鉴别诊断水平。方法 分析4 例直径超过14 cm的巨大外生性肝囊肿的CT表现及MPR特征。结果 4 例患者中，3 例位于肝左叶内侧段下方，1 例在右叶后下段的后下部，囊肿最大20 cm 、最小14 cm。结论 螺旋CT扫描MPR重建在巨大肝囊肿诊断中具有重要的价值。
【关键词】 巨大肝囊肿；X-线计算机；体层摄影术；鉴别诊断
Abstract: Objective To improve the CT diagnosis for huge outside liver cyst. Methods CT images of MPR in 4 patients with liver huge exogenous cyst were analyzed retrospectively. Results Among 4 patients with huge liver cyst， 3 cysts lie in the lower part of the left lobe of liver， and the other lies in the lower part of the right back lobe. The diameter of largest Cyst is 20cm. The diameter of minimal is 14cm. Conclusions MPR of spiral CT scanning show high value in the diagnosis of huge outside liver cyst.
Key words:huge liver cyst; X-ray; computed tomography; differential diagnosis
肝囊肿是肝脏最常见的良性占位性病变，但最大径超过20 cm巨大外生性肝囊肿则较少见报道［1］。本文就经手术病理证实的4 例，作初步分析报道，以期提高对本病的认识。
1 材料与方法
1.1 一般资料
4 例患者中，女1 例、男3 例，年龄43～75 岁，平均67 岁。临床表现：2 例患者有上腹部不适、恶心及腹部包块；1 例无症状，为健康体检时B超发现；1 例因直肠癌术后2 年行腹部CT检查时发现。
1.2 CT检查方法
应用西门子公司生产的Somaton AR. Star型CT机。检查前30～40 min口服2%含碘造影剂500～800 mL，上检查床前再服200 mL，以使胃及小肠充分充盈。用10 mm 的层厚及螺距，行上腹部及整个囊肿区螺旋扫描。然后进行冠状、矢状及任意角度的多平面重建(MPR)。
2 结 果
本组4 例巨大肝囊肿，3 例位于肝左叶内侧段下方，1例在右叶后下段的后下部，囊肿最大20 cm 、最小14 cm。均表现为向肝脏外生长，向腹腔内突出，并对邻近器官产生推压性改变，CT显示：囊肿边缘锐利、光滑，囊内密度均匀，CT值在3.6～15 Hu之间（图1，2）。2 例位于肝左叶的巨大肝囊肿肝术中见左叶被压缩成厚约0.6 cm之假囊壁，4 例病理均诊断为孤立性肝囊肿。
3 讨 论
单发肝囊肿根据其典型的影像学表现，如囊壁薄，边缘光滑、锐利，密度均匀一致，CT值接近水等特征，定性诊断不难。但巨大肝囊肿，尤其是生长于肝脏边缘的巨大肝囊肿，因其向腹腔内生长，压迫或推移邻近器官，有时与邻近器官关系比较密切，而需要对其来源进行鉴别。本文认为发生于肝左叶的巨大外生性肝囊肿主要应与来源于肠系膜、胰腺等的巨大囊肿以及巨大扩张的胆囊等鉴别。来源于肝右叶后下段的巨大外生性肝囊肿主要应与来源于右侧肾上腺及右肾上极的巨大囊性肿块相鉴别。
（1）肠系膜囊肿是先天性的淋巴管壁发育不良所致，或因腹部外伤、炎症、腹部手术后等致使局部淋巴管粘连、阻塞，淋巴液淤滞其间，逐渐长大而产生囊肿［2］。从十二指肠到直肠系膜均可发生囊肿，但绝大部分位于回肠系膜［3］。有报道囊肿可达37 cm×45 cm×20 cm大小［4］。巨大的肠系膜囊肿向上突起，推压肝脏，CT轴位扫描像有时不易和巨大肝囊肿鉴别。但肠系膜囊肿因发生于肠系膜，其基底较小，往往有蒂与肠系膜相连，因而其活动度较大，可随体位改变而活动。因此，变换体位（如仰卧位变俯卧或侧卧位）CT扫描对鉴别诊断会有所帮助。另有报道，部分肠系膜囊肿内有分格，呈多房性囊肿［5，6］，这也有助于和肝囊肿鉴别。
胰腺囊肿有真性、假性和肿瘤性三类，假性囊肿最为多见，患者多有急性胰腺炎症或腹部外伤致渗液聚集于胰腺周围，继而由纤维组织包裹而成，囊壁无上皮内衬为其特点［7］。有报道胰腺囊肿体积达9.6 cm ×24 cm者［8］。本院也遇到1例巨大胰腺囊肿12.6 cm×18.7 cm×34.5 cm，囊肿向上推压肝左叶，部分层面与外生性肝囊肿不易区别（图3）。但该囊肿主体位于胰腺内，胰腺无整体向下受压移位改变，而表现为囊肿邻近的胰腺组织受推移，部分包绕于囊肿边缘，似张开的鸟嘴样（图4），此点有别于外生性肝囊肿，可资鉴别。螺旋CT扫描MPR重建能较清楚显示囊肿的大体轮廓及与邻近器官的关系，在与巨大外生性肝囊肿的鉴别诊断中具有重要的作用。
（3）巨大扩张的胆囊有时CT平扫不易和肝左叶的巨大外生型肝囊肿相鉴别，发病部位及胆囊形态可资鉴别，而口服胆囊造影剂后扫描则能明确诊断。
（4）肾上腺囊肿极为少见、巨大者更为罕见。囊肿有真性及假性两类，真性囊肿的囊壁内衬以腺上皮或内皮细胞，若衬以内皮细胞则表示为淋巴管瘤或血管瘤的囊腔形式。假性囊肿壁为纤维结缔组织，无上皮或内皮细胞被覆，多由血肿或皮质腺瘤囊性变所致［9］。巨大肾上腺囊肿有达22 cm ×25 cm×30 cm者［9］11。肾上腺为腹膜后结构，右侧巨大肾上腺囊肿会将肝右叶推向左前方，将肾脏推向下方，有时可将肾脏推向前方，而肝脏的巨大囊肿只能将肾上腺或肾脏推向后下方。
（5）右肾上极的巨大囊肿也会将肝脏推向左前方，增强扫描有时显示受压的肾上腺组织，而右肾上极不完整，且囊肿下缘可有部分肾脏包绕。此有别于肝右叶及右肾上腺的巨大囊肿。
参考文献
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