作者：李小欢 ， 纪春阳，康新，王小周 ， 袁小林
【摘要】 目的 观察氟比洛芬酯联合芬太尼用于胸腹联合伤术后患者自控静脉镇痛(Patient-controlled renous analgesia，PCIA)的临床镇痛效果。方法 选择胸腹联合伤术后患者84 例，随机分为芬太尼组(A组)、氟比洛芬酯组(B组)、氟比洛芬酯联合高剂量芬太尼组(C组)、氟比洛芬酯联合低剂量芬太尼组(D组)，每组21 例。A组，芬太尼0.5 mg+0.9% NaCl共100 mL;B组，氟比洛芬酯50 mg+0.9% NaCl共100 mL;C组，芬太尼0.5 mg+氟比洛芬酯50 mg+0.9% NaCl共100 mL;D组，芬太尼0.25 mg+氟比洛芬酯50 mg+0.9% NaCl共100 mL。分别观察各组患者术后3、6、12、24 h内的疼痛视觉模拟评分(VAS)、Ramesay镇静评分、自控镇痛(PCIA)按压次数、镇痛满意度及不良反应发生情况。结果C和D组患者术后各时间点的疼痛VAS、Ramesay评分使用次数略低于A和B组，差异具统计学意义(P&<0.05);与C组比较，D组VAS、Ramesay镇静评分无明显差异，但自控镇痛(PCIA)按压次数明显减少 (P&<0.05)。C组和D组患者恶心、呕吐、嗜睡发生率均低于A组和B组。镇痛满意度C和D组则Ⅰ、Ⅱ级为多，A组和B组以Ⅲ、Ⅳ级居多。结论 胸腹联合伤术后患者联合应用氟比洛芬酯和芬太尼的镇痛效果较单独应用阿片类(芬太尼)或非甾体类抗炎药(氟比洛芬醋)要好，同时可明显减少芬太尼的用量和不良反应的发生率，提高患者对治疗的满意度。
【关键词】 氟比洛芬酯;芬太尼;胸腹联合伤;自控静脉镇痛
Abstract： Objective To observe the clinical effects of flurbiprofen axetil combined with fentanyl for patient-controlled venous analgesia after postoperative of thoracoabdominal injury. Methods 84 cases were randomly pided into fentanyl group (group A)， flurbiprofen axetil group (group B)， flurbiprofen axetil combined with high-dosage fentanyl group (group C) and flurbiprofen axetil combined with low-dosage fentanyl group (group D)， with 21 cases in each group. Fentanyl 0.5 mg in group A， flurbiprofen axetil 50 mg in group B， flurbiprofen axetil 50 mg and fentanyl 0.5 mg in group C and flurbiprofen axetil 50 mg and fentanyl 0.5 mg in group D made respectively 100 mL solution plus distilled water. The visual analog scale(VAS)， Ramesay score， times of PCIA and incidence of side effects at 3， 6， 12， 24 h after operation were all recorded， and as well as analgesic satisfaction at the end of the observation.Results The VAS and Ramesay scores of group C and D with each time point were slightly fewer than that of group A and B (P&< 0.05). The incidence of side effects of group C and D were lower than that of the group A and B (P&< 0.05 or P&< 0.01). The time of PCIA group C and D was significantly less than group A and group B (P&< 0.05). Compared with group C， there was no statistically significant difference in VAS and Ramesay score and significantly reduced times of PCIA and incidence of side effects in group D.Conclusions Flurbiprofen axetil combined with fentanyl for patient-controlled venous analgesia has a better analgesic effect than separate application opiates (fentanyl) or nonsteroidal anti-inflammatory drug (lurbiprofen axetil) after postoperative of thoracoabdominal injury， and can obviously reduce the dosage of fentanyl and the incidence of side effects， and improve the treatment of patients with satisfaction.
Key words：flurbiprofen axetil; fentanyl; thoracoabdominal injury; patient-controlled venous analgesia
胸腹联合伤(combined thoracoabdominal injury，CTI)是指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤，其伤情复杂，胸腹部症状相互叠加，易导致严重的生理紊乱，死亡率高。胸腹联合伤的患者大多需要手术治疗，但术后疼痛是这些手术患者难以忍受的症状之一，有文献报道，术后患者3 d内皆有从轻度到中度的疼痛，且术后疼痛会导致恶心呕吐、术后脾气急躁和一些行为改变，不利于术后恢复。但由于人们受传统观念影响，对镇痛的认知存在偏差，认为术后使用止痛药会成瘾，影响切口愈合，不利于术后恢复，能不用则不用，明知药物止痛效果好，还是很少主动接受和要求镇痛。近年来，随着疼痛教育的普及，术后疼痛受到世界范围内越来越多的关注和重视。芬太尼自控静脉镇痛(PICA)已被广泛用于术后疼痛治疗，但大剂量芬太尼常出现呼吸抑制、恶心呕吐和嗜睡等不良反应。氟比洛芬酯是一种新型的非甾体抗炎镇痛药，为脂微球载体靶向镇痛静脉注射剂，国内、外研究多用于癌症患者、超前镇痛及单次术后镇痛，效果显著，其应用于术后镇痛的优点在于没有中枢抑制作用，不影响处于麻醉状态患者的苏醒，可以与阿片类镇痛药联合使用，在不增加阿片类药物的用量和不良反应的情况下，改善镇痛效果。本研究比较氟比洛芬酯、芬太尼单独应用与二者联合应用于胸腹联合伤术后患者静脉自控镇痛(PCIA)的有效性和安全性。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ胸腹联合伤术后患者84例，且术中均证实有膈肌破裂，其中男60 例，女24 例;年龄28～50 岁，体重45～90 kg。患者中开放性损伤70 例，闭合性14 例;锐器伤55 例，交通伤20 例，坠落伤5 例，挤压伤3 例，枪弹伤1 例;血、气胸25 例，肋骨骨折18 例，肺挫裂伤12 例，胸椎骨折2 例，心脏破裂1 例，脾破裂46 例，肝破裂35 例，肠胃损伤38 例，后腹膜及胃肠壁血肿21 例，肾损伤10 例，胰腺损伤9 例，腰椎骨折4 例，膀胱损伤3 例。所有患者既往无芬太尼和非甾体类抗炎药过敏史，无肝、肾及凝血功能异常，无溃疡和异常出血史，术前24 h未使用非甾体类抗炎药。所有患者采用静吸复合全身麻醉(咪唑安定0.04 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 pg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导，丙泊酚及异氟醚麻醉维持)。
1.2 实验分组和给药方法
根据镇痛方式将84 例患者随机分为4 组。芬太尼组(A组)、氟比洛芬酯组(B组)、氟比洛芬酯联合高剂量芬太尼组(C组)、氟比洛芬酯联合低剂量芬太尼组(D组)，每组21 例。A组，芬太尼0.5 mg+0.9% NaCl共100 mL;B组，氟比洛芬酯50 mg+0.9% NaCl共100 mL; C组，芬太尼0.5 mg+氟比洛芬酯50 mg+0.9% NaCl共100 mL;D组，芬太尼0.25 mg+氟比洛芬酯50 mg+0.9% NaCl共100 mL。镇痛泵参数设定：负荷量5 mL，持续输注量2 mL/h，自控镇痛(PCIA)量2 mL，锁定时间30 min。
1.3 观察指标
观察各组患者术后3、6、12、24 h的各项指标：①疼痛情况：应用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行评估，0 分为无疼痛，10 分为无法忍受的剧烈疼痛;②镇静情况：应用Ramesay镇静评分进行评估，1 分为不安静、烦躁，2 分为安静合作，3 分为嗜睡能听从指令，4 分为睡眠状态但能唤醒，5 分为呼吸反应迟钝，6 分为深睡状态、呼唤不醒;③自控镇痛(PCIA)按压次数;④不良反应：恶心、呕吐、嗜暖和皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制。并在镇痛结束后对病人的总体镇痛效果满意度进行评价，共分5 级(Ⅰ级，极好;Ⅱ 级，很好;Ⅲ，好; Ⅳ级，一般; Ⅴ级，差)。
1.4 统计学方法
计量资料以-(-资)±s表示，组间资料采用方差分析及q检验，计数资料比较采用χ2 检验及两两比较，应用SPSS 17.0 软件进行统计学处理。
2 结 果
2.1 一般资料比较
4 组患者的年龄、性别、体重、手术时间比较差异均无统计学意义(P&>0.05)，提示4 组患者以下观察或监测项目具有可比性，结果见表1。
2.2 VAS、Ramesay镇静评分比较
C和D组患者术后3、6、12、24 h的疼痛VAS、Ramesay评分均略低于A或B组，差异具统计学意义(P&<0.05);C组和D组之间差异无统计学意义(P&>0.05)。结果见表2和3。
2.3 PCIA泵使用次数
术后24 h内，A、B、C、D 4组的PCIA泵按压次数分别为7.5±1.6、5.0±1.4、3.8±1.1和3.3±1.2。C、D组PCIA泵按压次数显著少于A、B组(P&<0.05)，D组较C组PCIA泵按压次数少 (P&<0.05)。
2.4 不良反应的发生率
4 组患者各项镇痛不良反应的发生率详见表4。统计分析显示，恶心、呕吐及嗜睡发生率差异具有统计学意义。其他不良反应未见明显差异 (P&>0.05)。
2.5 患者镇痛满意度比较：A、B组患者镇痛满意度为Ⅲ级、Ⅳ级居多，而C、D组则Ⅰ、Ⅱ级为多，结果见表5。表1 4 组患者一般资料的比较表2 4 组患者组疼痛视觉模拟评分(VAS)的比较表3 4 组患者Ramesay镇静评分的比较表4 4组患者术后不良反应比较表5 4组患者镇痛满意度比较与A组比较，*P&<0.0 **P&<0.01;与B组比较，▲P&<0.05 ▲▲P&<0.01
3 讨 论
胸腹联合伤术后患者一般都存在较严重的创伤应激反应，所致术后疼痛原因较为复杂，包括切口痛、肌肉痛、牵拉痛以及由脏器损伤等伤害刺激引起的大量炎性介质和致痛物质如前列腺素、缓激肽等释放，刺激、激活、外周神经产生损伤部位炎症反应、刺激痛等，疼痛程度不等，重者可引起骨骼肌反射性紧张，肺顺应性下降，肺通气不足，产生低氧血症。胸腹联合伤术后疼痛及炎症、应激反应是引起术后并发症的关键因素，术后镇痛方法多样，但一般应用在伤害刺激发生后，存在效果不佳或所用镇痛药物剂量大、副作用明显等问题。术后良好的镇痛是改善麻醉手术后管理的重要手段。
手术后病人静脉自控镇痛(PCIA)已广泛用于临床，其镇痛药物多使用芬太尼等强效阿片类药物(如芬太尼)进行PCIA，但在镇痛的过程中常出现一些不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤搔痒等，使其临床应用前景受到质疑。氟比洛芬酯是一种静脉注射用脂微球非甾体类抗炎镇痛药，以其靶向性、持续性和穿透性三大优点成为临床广泛使用的NSAIDS药。氟比洛芬酯经过脂微球包裹，具有了靶向性，可以靶向聚集在手术切口和炎症部位，同时使药物易于跨越细胞膜，促进药物吸收，缩短起效时间，从而显示出强力而速效的镇痛效应。其镇痛机制是通过外周及中枢作用，抑制环氧合酶，减少前列腺素生物合成，减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿，有效地减少神经末梢的伤害性感受和疼痛知觉，从而起到镇痛作用。本研究结果亦表明单用芬太尼静脉自控镇痛恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制等术后不良反应较多，而单用氟比洛芬酯静脉自控镇痛各种不良反应，尤其恶心呕吐症状明显减轻。
为提高胸腹联合伤术后患者的镇痛效果，本研究将氟比洛芬酯联合芬太尼用于静脉自控镇痛。研究结果显示，氟比洛芬酯联合芬太尼组术后患者各时间点的疼痛VAS、Ramesay评分均低于单独使用芬太尼组或氟比洛芬酯组，说明二者联用可明显提高胸腹联合伤术后患者的镇痛效果;氟比洛芬酯联合芬太尼患者不良反应发生率均低于单独使用芬太尼组或氟比洛芬酯组，差异有统计学意义;同时氟比洛芬酯联合芬太尼组较单独使用芬太尼组或氟比洛芬酯组患者PCIA使用次数显著下降、患者镇痛满意度不同程度提高;与氟比洛芬酯联合高剂量芬太尼组比较，氟比洛芬酯联合低剂量芬太尼组患者芬太尼的用量降低了一半，但是两组之间VAS、Ramesay镇静评分及镇痛满意度均无明显差异，且术后不良反应发生率也有所降低，这说明在胸腹联合伤术后静脉镇痛中，氟比洛芬酯联合低剂量芬太尼可以达到与联合高剂量芬太尼同样的镇痛效果，同时还可以降低芬太尼的用量，降低术后不良反应的发生率。
综上所述，氟比洛芬酯复合低剂量芬太尼用于胸腹联合伤手术后PCIA镇痛效果较好，镇痛效果确切，同时可明显减少芬太尼的用量和不良反应的发生率，提高患者对治疗的满意度，是手术后病人静脉自控镇痛药物的较好选择。
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