【摘要】 目的 探讨CT对肠系膜上动脉栓塞的诊断价值。方法 对经CT诊断，并经外科手术或DSA证实的肠系膜上动脉栓塞患者18 例的临床及CT检查资料进行回顾性分析，其中手术证实7 例，DSA证实11 例。结果 肠系膜上动脉局部增粗12 例，正常6 例;增强扫描充盈缺损12 例，无充盈6 例。部分病例伴有肠腔扩张、积气积液、周围渗出及肠系膜脂肪密度增厚等征象。结论 CT能对肠系膜上动脉栓塞进行快速、正确诊断，对指导临床治疗具有重要价值。
【关键词】 肠系膜;动脉栓塞;螺旋CT
肠系膜上动脉栓塞(superior mesenteric arterial embolism，SMAE)是由于栓子堵塞肠系膜上动脉(SMA)引起肠坏死的一种急性病变，进展快，病情危重，早期诊断困难，病死率高达70%～90%[1，2]。本文就我院经外科手术或DSA证实的18 例SAME患者的CT资料进行回顾性分析，旨在探讨其CT检查价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组l8 例，男10 例，女8 例。年龄36～87 岁，平均年龄68 岁。均以突发腹部剧痛为主要症状，其中4 例早期就诊者体征较轻，未见明确腹膜刺激征，以腹部体征与腹痛症状分离为特点，14 例晚期就诊者有腹膜炎体征，6 例出现麻痹性肠梗阻。既往史：风湿性心脏病合并心律不齐8 例，糖尿病2 例，脑梗塞4 例，长期服用避孕药妇女l 例。
1.2 检查方法
采用西门子SPIRIT螺旋CT机进行平扫及增强扫描。扫描范围：膈顶至耻骨联合上缘。扫描层厚：10 mm，重点部位加扫5 mm薄层，螺距：1.0。增强扫描经肘正中静脉以2.5～3.5 mL/s的 流速注入优维显或欧乃派克75～95 mL，分动脉期、静脉期、平衡期三期扫描。
2 结 果
平扫肠系膜上动脉局部增粗12 例，正常6 例;增强扫描充盈缺损12 例，无充盈6 例。肠腔广泛的扩张、积气积液11 例;节段性肠管壁均匀增厚、不强化或强化减弱、延迟16 例。肠管壁变薄、周围渗出2 例。肠系膜脂肪密度增厚，血管影显示增多5 例。腹水8 例。
3 讨 论
3.1 病因病理
急性肠系膜上动脉栓塞的栓子，大多数来源于心源性附壁血栓，患者多合并风湿性心脏瓣膜病、心房纤颤、心肌梗死后、心内膜炎、高血压、冠心病、糖尿病及瓣膜置换术后等[3]。本组病例中10 例有高血压病史，7 例有糖尿病病史，3 例有冠心病病史，2 例有风湿性心脏瓣膜病病史，1 例有心房纤颤病史。肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，与血液主流方向一致，几乎与主动脉平行，栓子通常堵塞在肠系膜上动脉自然狭窄处即空肠第一支的远端、结肠中动脉的分支处，或者更远的部分，所以常见的坏死部位也在Treitz韧带和回盲瓣之间，一般情况越靠近主干动脉远端的闭塞小肠受力范围越小。
肠系膜上动脉及其分支一旦被栓塞，阻塞动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血、缺氧致使肠管色泽苍白，处于收缩状态。缺血超过数十分钟，小肠黏膜绒毛结构就会发生坏死脱落。继之肠壁血液淤滞、充血、水肿，出现紫绀水肿，呈现出血性梗死。多量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量减少，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量或中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现为血运性肠梗阻[4]。
3.2 CT诊断价值
CT平扫及强化扫描时肠系膜上动脉内的充盈缺损影是本病的最直接、最可靠的诊断依据。本组有12 例CT平扫栓子表现为为血管内高密度影，增强扫描呈无强化充盈缺损，而腹主动脉，肠系膜下动脉正常强化。肠系膜上动脉栓塞以远血管闭塞，变细。螺旋CT三维重建血管中的栓子显示更清[5]。肠管扩张伴有气液平面征象在肠系膜上动脉栓塞患者中较常见，为肠壁坏死和渗出、出血的影像学表现。部分患者可见无气体存在的肠管扩张，病变后期肠壁薄壁，可有腹水。严重者可见肠壁积气，并有肠系膜静脉、门静脉积气，此为肠系膜血管栓塞特征性表现[6]。肠壁积气表现为肠壁内存有小气泡或条状积气，此阳性征象常在起病12～18小时后出现，表明肠管已坏死。肠系膜上动脉栓塞患者也可见肠系膜脂肪密度增高、模糊、血管影增多，呈丝纹样征。此征象对于肠系膜上动脉栓塞诊断具有较高的特异性[6]。
对于临床突发剧烈腹痛伴恶心、腹泻、便血等消化道症状，结合高血压、心脏病、糖尿病等病史高度提示肠系膜上动脉栓塞。值得注意的是，部分高龄老年人由于痛阈减退，反应较迟钝，早期支持治疗可部分缓解症状，容易延误治疗。对于原因不明的老年人腹痛，查体腹部体征不明显，一定要警惕肠道血管病变，尤其是肠系膜动脉栓塞的可能，早期影像检查对明确诊断很有必要。肠系膜血管栓塞影像学检查方法有腹部平片、超声多普勒、CT及DSA等。腹部平片对诊断价值有限，超声多普勒可以判断有无血管栓塞，但肠系膜血管血流量波动大，诊断受到一定限制，另外出现肠梗阻时，肠管扩张可干扰诊断的准确性。DSA被认为是诊断肠系膜动脉栓塞的金标准，另一优点是可以直接溶栓治疗，但其作为一种创伤检查，受技术、时间等客观条件限制。CT检查不仅可观察肠系膜血管情况，还可以观察肠壁增厚、强化减弱，肠管弥漫性积气、扩张，肠系膜水肿，腹水及腹腔内其他脏器情况，对指导临床及时采取治疗具有重要价值。
参考文献
[1] Stoney RJ，Cunningham CG.Acute mesenteric ischemia[J].Surgery，1993，114(3)：489-490.
[2] 卢淑珍.急性肠系膜动脉栓塞误诊2例报告[J].消化外科，2004，3(1)：73-74.
[3] 尚克中，程英升.肠缺血的临床与影像学进展[J].世界华人消化杂志，2004，12：1405-1412.
[4] 吴本俨.腹痛与急性肠系膜上动脉栓塞[J].解放军保健医学杂志，2007，9(3)：143.
[5] 谢德宁.肠系膜上动脉栓塞的多层螺旋CT诊断探讨[J].影像诊断与介入放射学，2006，15(2)：71.
[6] Wiesner W，Khurana b，Ji H，et al.CT of acute bowel ischemia[J].Radiology，2003，226：635-650