EGFR，HER2预测食管鳞状细胞癌同步放化疗敏感性的价值

【摘要】 目的： 研究分子标记物表皮生长因子受体(EGFR)、人表皮生长因子受体2(HER2)预测食管鳞状细胞癌同步放化疗敏感性的价值。方法： 回顾分析59例T3-4，N和M分期不限的食管鳞状细胞癌患者同步放化疗效果，免疫组织化学方法检测EGFR，HER2，血管内皮生长因子(VEGF)、增殖细胞核抗原(PCNA)，p53和Ki67在肿瘤组织中的表达，内镜复查评估疗效。结果： EGFR与HER2阳性组完全缓解率分别为63.6％（14/22），65.0％（13/20），阴性组完全缓解率分别为32.4％（12/37），33.3％（13/39），两组差异有统计学意义（P=0.030，P=0.028）。其他分子标记与食管鳞状细胞癌同步放化疗完全缓解率无明显关系。Logistic多因素回归分析显示EGFR及HER2阳性与同步放化疗完全缓解率有显著性关系。结论： EGFR，HER2可能有助于预测食管鳞状细胞癌同步放化疗敏感性。

【关键词】 食管鳞状细胞癌； 同步放化疗； 表皮生长因子受体； 人表皮生长因子受体2

　　［Abstract］Objective: To identify molecular markers epithelial growth factor receptor(EGFR) and human epithelial growth factor receptor2(HER2) to predict the sensitivity of chemoradiotherapy(CRT)in the esophageal squamous cell carcinoma(ESCC). Methods： Viewed 59 patients with T3-4， Nany， and Many ESCC treated with CRT. The expressions of EGFR， HER2， vascular endothelial growth factor(VEGF)，and proliferating cell nuclear antigen(PCNA)， p53， Ki67 were investigated immunohistochemically in biopsy specimens obtained before treatment from all 59 patients. The immunoreactivities were compared with responsiveness to CRT， as evaluated by endoscopy. Results： The complete response rate(CR) of the tumor estimated by endoscopy was 63.6％（14/22）in patients in the EGFR positive group and 65.0％（13/20）in patients in the HER2 positive group， while the CR was 32.4％（12/37） in patients in the EGFR negative group and 33.3％（13/39）in patients in the HER2 negative group. The difference of CR between EGFR， HER2 positive and negative groups was significant(P=0.030，P=0.028).The immunoreactivities of the other molecular markers did not show a significant correlation with the responsiveness to CRT. Multiple logistic regression analysis revealed that positive immunostaining for EGFR and HER2 was significantly correlated with CR for CRT in esophageal squamous cell carcinoma. Conclusion： These results suggest that EGFR and HER2 may help to predict the response of tumor to CRT in esophageal squamous cell carcinoma.

　　［Key words］esophageal squamous cell carcinoma； chemoradiotherapy； epithelial growth factor receptor； human epithelial growth factor receptor2

　　食管癌是一种比较难治的胃肠道恶性肿瘤，即使在能手术的情况下，手术治疗效果也不十分理想，5年期生存率为6％～24％［1］。但是，接受同步放化疗的患者局部缓解率达到40％～60％［2］， 同步放化疗也开始广泛用于可切除的食管癌患者。回顾性研究显示食管癌患者根治性同步放化疗的生存率可以和外科手术相媲美［3，4］。如果能有理想预测同步放化疗敏感性的指标，就可以更有效、合理选择治疗手段。肿瘤分子标志与化疗及放疗敏感性之间的关系已成为当前研究的热点［5，6］，本文选择与肿瘤增殖、扩散、浸润、血管生成和肿瘤转移有关的表皮生长因子受体(EGFR)、人表皮生长因子受体2(HER2)、血管内皮生长因子(VEGF)、增殖细胞核抗原(PCNA)，p53和Ki67等标志物，探究其与同步放化疗完全缓解率之间的关系。希望能够找到关键的预测同步放化疗敏感性的指标，为临床合理、有效、个体化的治疗提供参考。

1 对象与方法

　　1.1 病例来源

　　所有病例来源于江苏大学附属医院放疗科2003年7月至2006年7收治的食管癌患者，共59例患者，其中男52例，女7例。PS评分：0～1分 45例，2分 14例；病变位置：上段 11例，中段 27例，下段 21例；T分期：T3期 47例，T4期 12例；淋巴结转移情况：N0 9例， N1 50例；远处转移情况：M0 39例，M1a 5 例，M1b 15例。患者符合以下纳入标准：①病理证实为食管鳞状细胞癌; ②同步放化疗前未接受任何治疗； ③PS评分为0～2分 ； ④内镜可评估原发肿瘤大小; ⑤肝、肾功能正常； ⑥没有严重并发症； ⑦临床诊断为T3-4，任何N和M分期，按国际抗癌联盟肿瘤分期（TNM分期）；⑧患者知情同意。所有患者均给予同步放化疗。
　　
　　1.2 治疗方法

　　包括5氟尿嘧啶（5FU）长时间静脉泵输液，450～500 mg/（m2·d），第1～5天；顺铂静脉滴注2 h， 25～30 mg/（m2·d），第1～3天，28天为1个周期，共2个周期，合并三维适行放疗，95%PTV DT:60 Gy/30次，2 Gy/d， 5天/周［7］。

　　1.3 肿瘤病灶对同步放化疗反应及患者生存时间的评估

　　主要评估的方式为上消化道内镜和钡餐检查。完全缓解（CR）评价标准：①肿瘤病灶完全消失； ②溃疡愈合； ③内镜活检标本无癌细胞。未达到以上完全缓解标准定为NonCR。评估在完成同步放化疗后一个月进行。所有59例患者生存时间为同步放化疗开始到患者死亡日期。

　　1.4 免疫组织化学染色

　　1.4.1 方法

　　免疫组织化学方法采用EliVisionTM plus法，切片厚度为5 μm。主要试剂：EliVisionTM plus免疫组化试剂盒。EGFR，HER2，VEGF，PCNA，p53和Ki67单抗购自福建迈新生物有限公司（即用型），均为鼠抗人单抗；多聚赖氨酸、PBS、柠檬酸缓冲液等均购自福州迈新生物技术公司。迈新公司提供的阳性片作为阳性对照，PBS代替一抗作阴性对照。免疫组化染色步骤严格按说明书操作。

　　1.4.2 免疫组化评分

　　PCNA，p53和Ki67染色分为4级：强阳性（＞35%），阳性（18%～35%），弱阳性 （1%～17%），阴性（0%）。

　　EGFR，HER2，VEGF染色分为4级：强阳性（＞50%），阳性（26%～50%），弱阳性 （1%～25%），阴性（0%）。所有标本均经两位有经验的，不了解内镜检查病理结果的病理专家双盲读片。

　　1.5 统计分析

　　食管癌病灶反应性与肿瘤分子标志之间关系分析用Fisher确切概率法检验。多因素之间的分析用Logistic回归分析，患者的生存分析用KaplanMeier法和logrank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。所有的数据均采用Stata10.0统计软件进行分析。

2 结 果

　　2.1 肿瘤分子标志与同步放化疗缓解率的关系

　　所有59个标本进行免疫组织化学染色，Ki67和PCNA，p53阳性染色位于细胞核中，而VEGF位于细胞质中，EGFR，HER2主要位于细胞膜和细胞质中。少部分EGFR，HER2位于细胞核中。肿瘤分子标志和内镜评估同步放化疗缓解率之间的关系见表1。结果表明，EGFR，HER2阳性病例同步放化疗的敏感性高。其他分子标志与同步放化疗的敏感性无明显相关性。多因素Logistic回归分析显示，仅EGFR及HER2与T3-4食管鳞状细胞癌同步放化疗完全缓解率相关（表2）。表1 肿瘤分子标志表达与缓解率之间的关系（略）表2 多因素与同步放化疗完全缓解率之间关系的Logistic回归分析（略）

　　2.2 患者的生存期

　　本组样本中M0患者有39例，所有T3-4 M0食管癌患者接受同步放化疗后的中位生存时间（MST）为16个月。EGFR及HER2阳性组中位生存时间分别为18个月和17个月，EGFR及HER2阴性组中位生存时间为19个月和18个月，两组之间的差异均无统计学意义（P=0.9865和P=0.3049）。见图1。7名患者仍然活着。32例死亡，包括复发21例；远处转移的11例；EGFR及HER2表达情况与局部复发之间的关系无统计学意义。

3 讨 论

　　EGFR家族是一种酪氨酸激酶受体。约60%恶性肿瘤患者可出现一种或几种EGFR家族受体过表达和（或）突变。而这种异常的表达与肿瘤的新生血管、侵袭、转移及抗凋亡等有关，且与肿瘤的分化程度、恶性程度及浸润程度，放化疗敏感性，肿瘤耐药性及预后等密切相关。

　　近年来，各种治疗方法包括新辅助化疗被用于食管癌的治疗中。两项重要的多中心对照研究在德国和法国同时进行［8，9］。法国研究者认为：同步放化疗有可能成为局部晚期食管癌的标准治疗方案。德国研究者得出结论认为：手术对于局部晚期食管癌患者可能没有必要。另外，对于化放疗不敏感的患者3年生存率都比较低。然而，当其中部分患者对放化疗反应性欠佳时，可以选择手术切除，这部分患者在手术后仍然获得了较长时间的生存期。因此，食管癌患者究竟是选择诱导化放疗后再手术切除还是选择根治性同步放化疗，取决于诱导化疗或诱导化放疗的反应性。
　　
　　本文结果显示EGFR，HER2阳性与患者完全缓解相关，而VEGF，PCNA，p53，Ki67与完全缓解无明显相关。EGFR，HER2阳性的患者肿瘤血管生成会增多，肿瘤病灶内较多的血管有助于增加氧气和药物运输到病变部位，肿瘤细胞增殖快也有助于提高放化疗的敏感性。肿瘤细胞在氧气充足的情况下较严重缺氧情况下放疗敏感性高出3倍以上［10］。因此EGFR，HER2阳性的肿瘤患者可能有助于提高放化疗敏感性。本研究观察了39例M0患者的生存期，EGFR，HER2阳性的肿瘤患者中位生存期分别为18个月及17个月，EGFR，HER2阴性组的肿瘤患者中位生存期分别为19个月及18个月，差异没有统计学意义。有报道指出EGFR基因扩增的患者手术后中位生存期为9个月，而没有EGFR基因扩增的患者手术后中位生存期为42个月（P＜0.01）［11］，并得出结论认为，表皮生长因子受体基因扩增是一个独立的手术后预后因素。在本研究中，EGFR，HER2阳性组患者与阴性组患者同步放化疗后生存分析无显著性差异。EGFR，HER2阳性被认为是食管癌根治性手术后预后不良的因素，但EGFR及HER2阳性可能不是局部进展期食管癌患者根治性同步放化疗的预后指标。

　　目前关于手术前新辅助放化疗意见不一，有研究指出，对于食管癌患者，手术前新辅助放化疗与单纯手术比较，生存率有所改善［12］，但另有研究指出他们之间无统计学意义［13］，其意义仍有争议。因此，如果能够找到预测放化疗敏感性的分子标志，就可以选择更为合理、有效的治疗方案，使个体化治疗成为可能。我们目前的研究提示，EGFR及HER2阳性与食管癌同步放化疗敏感性有显著性关系。另外，对于放化疗不敏感的患者，外科手术可能是更好的选择，也可以避免与放化疗相关的死亡，如放射性肺炎等。我们希望此研究有助于改善、优化个体化治疗方案。然而，对于确立放化疗敏感性的分子生物学标记有必要进行进一步前瞻性、大样本的研究。

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