中、晚期中段食管癌应用后程与全程三维适形放疗的比较

　　　　作者：鄂有国，曹德华，朱倩，钱月红，赵枫

【摘要】 目的： 寻找一种适合中、晚期中段食管癌的疗效高，并发症少，复发率低，经济且简便的放疗方法。方法： 将60例中、晚期中段食管癌患者随机分为两组进行治疗。一组采用全程三维适形放疗；另一组前半程常规放疗后半程采用三维适形放疗。对两种治疗方法的局部控制率、生存率等一系列相关指标进行随访、对比分析。结果： 除两侧锁骨上淋巴结转移率后程三维适形放疗组明显低于全程三维适形放疗组，差异有统计学意义外，两种方法的1～3年的病灶局部控制率、生存率以及放射性食管炎、放射性肺炎的发生率等差异均无统计学意义。结论： 对于中、晚期中段食管癌的放疗而言，前程包及两侧锁骨上区的常规放疗加后程三维适形放疗的应用在一定程度上优于全程三维适形放疗，尤其适合于广大农村地区。

【关键词】 食管癌；中段； 三维适形； 放疗

　　［Abstract］Objective: To find the programme which may be high effect but little side reaction， with lower local failure rate， and is economical and concise in treating the patient suffered from progressive esophageal carcinoma in the middle part of esophagus. Methods： Sixty patients who suffered from progressive esophageal carcinoma in the middle part of esophagus were pided randomly into two groups:(1)whole course threedimensional conformal radiotherapy;(2)the lately half course of threedimensional conformal radiotherapy after previous half course conventional radiotherapy. The local　　 control rate and survival rate and some other signs of two group patients were followed up and to be compared and analysed. Results： There was no significant difference in two treat programmes about the local control rate and survival rate of 1，2，3year and rate of radiationinduced pneumonitis and radiationinduced esophagitis. However， there was higher metastatic rate of lymphnodes above two side clavicle in the whole course threedimensional conformal radiotherapy group than in the lately half course threedimensional conformal radiotherapy group. Conclusion： The programme of the lately half course of threedimensional conformal radiotherapy after previous half course of conventional radiation of including the area above two side clavicles in treating progresive esophageal carcinoma in the middle part of esophagus was better in certain degree than whole course of threedimensional conformal radiotherapy and suitable particularly for the patients in countryside area.

　　［Key words］esophagus carcinoma; middle part; threedimensional conformal; radiotherapy

　　三维适形放疗是食管癌放疗的新方法，其靶区剂量分布均匀，剂量计算精确已得到公认。但全程三维适形放疗是否适合于食管各段，如何有效地顾及亚临床灶区域，是否有必要与常规放疗有机地结合，对于中、晚期中段食管癌的放疗而言，两侧锁骨上区是否要进行预防性照射，且如何进行?我们对60例中、晚期中段食管癌患者进行了全程三维适形放疗和先常规放疗后程采用三维适形放疗两种治疗方案的对比研究，现报告如下。

1 对象与方法

　　1.1 病 例

　　本院2004年9月至2006年7月收治的60例中、晚期中段食管癌患者，其中男36例，女性24例。全部病例均经食管X线和胃镜病理检查证实为中段食管鳞癌，食管癌病变分段按UICC 1987年标准［1］，分期按祝淑钗等［2］提出的分期方法，其中Ⅰ期16例，Ⅱ期24例，Ⅲ期20例。所有患者均无腹腔、两侧锁骨上淋巴结、 颈部转移和其余远处转移。所有患者按30人一组随机分为两组，一组患者先常规放疗后程采用三维适形放疗方法进行治疗，另一组患者则接受全程三维适形放疗。表1 两组患者详细分组资料 （略）

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 后程三维适形放疗组

　　所有患者放疗前均行CT扫描以观察纵隔区域有无淋巴结转移。如有淋巴结转移，则测量肿大淋巴结大小以及与食管病变或与周围骨性标记或气管分叉之间的位置关系，以便在普通模拟机定位时作为参考，将肿大淋巴结一并放入照射野内进行治疗。在普通模拟机定位时，如果纵隔区域转移淋巴结位于食管病变所在水平层面下方，则照射野的下界以该转移淋巴结下界向下再放3 cm。如果纵隔区域转移淋巴结左、右界超出了食管病变左、右界，则照射野在纵隔区域转移淋巴结所在横段平面以及其上、 下缘之上、下方3.0 cm区域内以纵隔区域转移淋巴结左、右界再外放1.5 cm为照射野横径。其余区域照射野宽6 cm，如无纵隔区域淋巴结转移则行模拟机定位时，照射野下界全部以食管病变下界向下3.0 cm为下界，照射野宽6 cm，所有先常规放疗后程采用三维适形放疗的患者全部设马掛野照射，上界为下颌骨下缘，包及两侧锁骨上区域及两侧中、下颈区域，使用300楔形滤板，以食管病变和纵隔区域转移淋巴结综合中心为照射野中心，前后对穿照射，常规分割，每次2.0 GY每周5次，至DT达40 GY时改为后程三维适形放疗。

　　1.2.2 全程三维适形放疗组

　　患者全部行热塑体模固定体位，CT扫描定位，层距5mm，增强扫描。扫描上界为下颌骨下缘，下界为膈肌。图像经数字化传输，三维重建后进入三维适形放疗计划系统，以CT图像上食管病变和纵隔区域转移淋巴结为GTV，在GTV基础上前后、左右方向上均外放0.8 cm，病变上、下各外放3.0 cm为CTV，在CTV基础上各外放0. 5 cm为PTV。

　　对先常规放疗后程采用三维适形放疗的患者而言，将前半程常规照射野和放疗剂量拟合到后程三维适形放疗计划中，以GTV几何中心为剂量计算归一点。两组患者均以全疗程两肺平均剂量≤13GY，两肺V20≤28％，两肺V30≤20％，脊髓0体积剂量≤45 GY／6周，心脏V40≤40%～50％［3］，作为三维适形放疗设野的限制条件，三维适形放疗采用常规分割照射，每次2.0 GY，每周5次，两组患者人均总剂量达70 GY结束放疗。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS10.0统计学处理软件，率的比较采用行×列表χ2检验，以P＜0.05为组间差异有统计学意义。

2 结 果

　　两组60例患者均顺利地完成了放射治疗，全部随访均达3年（死亡除外）。近期疗效的评价采用1988年万均等提出的食管癌放射治疗近期疗效评价标准［4］。急性毒副反应按世界卫生组织(WHO)和美国肿瘤放射治疗协作组(RTO)急性放射损伤分级标准进行评价，分为0～4级。本文仅分析、比较有症状的且急性放射性损伤≥2级的放射性食管炎、放射性肺炎的患者，随访结果见表2。表2 两组患者近期疗效比较（略）

　　两组患者淋巴结转移率、局部控制率、生存率、急性放射性损伤的比较见表3～5。两种疗法经济费用比较见表6。表3 两组患者局部控制率、生存率比较（略） 表4 两组患者两侧锁骨上、纵隔（新出现转移淋巴结）、膈下淋巴结转移率比较（略） 表5 两组患者急性放射损伤比较（略） 表6 两种疗法经济费用比较元（略）

3 讨 论
　　
　　三维适形放疗是近年来肿瘤放射治疗的一个重大进展，旨在追求靶区形态的高度适形，靶区剂量的均匀性，以提高肿瘤病灶的照射剂量，从而提高局部控制率［5］，降低对周围正常组织的损伤。它依靠CT扫描以及计算机计划系统完成，由于食管癌病灶本身的外侵性和偏心性的生长特点，有时在普通模拟机定位很难观察其全貌，从而显示出适形放疗时CT扫描定位的优越性［6］，又由于普通模拟机定位时是以X线所能显示的病灶中心为照射野中心，所谓的剂量仅是此中心点的剂量，而适形放疗则追求整个靶区剂量的均匀性，而对靶区周围正常组织则力求尽量减少剂量，且可以通过计算机系统进行治疗方案的优化而达到这一目标，而这也是普通模拟机定位时所不能达到的，所以本文病例中的全程适形放疗组的病灶局控率及放射性食管炎发生率均高于后程适形放疗组。这说明全程放疗食管病灶及附近亚临床病灶区域剂量高于后程适形放疗组（尽管在统计学上无差异性），而放射性肺炎发生率后程适形放疗组高于全程适形放疗组，则说明周围肺组织所接受剂量后程适形放疗组高于全程适形放疗组。因为剂量的高低在一定范围内与肿瘤病灶控制率有关，与周围正常组织的损伤有关［7］，然而三维适形放疗的施行也要求肿瘤本身力求边界清晰，活动度相对较小，周围危及器官清晰，而且肿瘤区域也不能太大。因为肿瘤范围太大，设置适形放射野困难，也难以做到与肿瘤病灶适形，难以做到靶区剂量均匀，难以避开将危及的器官，且设野复杂，经济上患者也难以承受。食管癌就其本身虽然在胃镜等影像学资料上有明确的边界，然而因其亚临床灶的存在和淋巴结转移的特性，使得其在三维适形放疗中靶区的确定变得很复杂。权威文献报道胸上、中、下段食管癌颈部淋巴结的转移率分别为40%，30%和20%［8］。对于中段食管癌患者而言，作适形放疗时如作颈部和两锁骨上区域的照射则靶区太大，设野复杂且困难，难以做到精确适形，有违适形放疗初衷，且也不经济，如果不做颈部和两锁骨上区适形放疗，则两锁骨上区域淋巴结的转移率比作两锁骨上区域预防照射的先常规放疗后作食管病灶及食管病灶邻近亚临床灶的适形放疗明显增高。本院两组病例两锁骨上区域淋巴结的转移率差异有统计学意义，充分说明了两锁骨上区域预防性照射的重要性。
　　
　　为了能够既对食管病灶及其亚临床灶实施有效的放疗，提高其局控率及患者生存率，降低周围正常组织的损伤，又能对两锁骨上区域高发的淋巴结转移实施有效的预防照射，并有效地控制经济费用，我们对部分食管中段癌患者施行先包含两锁骨上区域预防照射的常规放疗而后行后程适形放疗的方案，经与全程适形放疗组的对比研究表明：全程适形放疗组与后程适形放疗组病灶局部控制率及1年、2年、3年生存率、急性放射损伤发生率均无明显统计学差异，而两锁骨上区域淋巴结转移率全程适形放疗组因未作两锁骨上区域预防照射则明显增高，统计学有显著性差异。3年生存率后程适形放疗组稍高于全程适形放疗组，可能与全程适形放疗组高发的锁骨上淋巴结转移率有密切关系。而两锁骨上区域受照射的肺尖组织对放射剂量的耐受性较高也是后程适形放疗急性肺损伤发生率不高的主要原因。但为了降低两锁骨上区域淋巴结转移率进而提高生存率而进行大范围复杂设野的适形放疗耗时且不经济，不合乎我国国情。

　　综上所述，对于易出现两锁骨上区域转移的食管中段癌患者施行包含两锁骨上区域放疗在内的前程常规放疗而后程进行适形放疗从肿瘤病灶局控率、3年生存率、急性放射损伤发生率等方面进行评估都是可行的，且花费经济，技术简便，尤其适用于广大的经济不发达的农村地区。

参考文献

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　　［2］祝淑钗，李 任，李 娟，等．非手术治疗胸段食管癌临床分期与预后关系的初步探讨［J］．中华放射肿瘤杂志，2004，13(3):189-192．

　　［3］殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等. 肿瘤放射治疗学［M］．北京：中国医科大学出版社，2007：560.

　　［4］万均，肖爱勤，高淑珍，等.食管癌放疗后近期疗效评价标准:附100例分析［J］．中国放射肿瘤学，1989，4(3)：205-207.

　　［5］Morita K．Keynote addressconformal RT and conformal RT［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2000，48(2):431-434．

　　［6］肖泽芬，章 众，张红志，等.用三维治疗计划系统评估食管癌常规放射治疗肿瘤剂量的分布［J］.中国放射肿瘤学杂志，2004，13(4):273-277.

　　［7］Bedford JL，Viviers L，Guzel Z，et al.A quantitative treatment planning study evaluating the potential of dose escallation conformal radiotherapy of the oesophagus［J］．Radiother Oncol，2000，57(2):183-193．

　　［8］吴盂超，吴在德.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:2105.