作者：吴进，黄小静，汪正平，刘华，顾桂兰，李士通
【关键词】 无痛人工流产；术后恶心呕吐；危险因素
恶心呕吐是无痛人流术后常见的并发症，不仅增加患者手术后的不适感，还有可能导致反流误吸等严重并发症的发生。早孕的妇女因体内人绒毛膜促性腺激素(HCG)的增多以及胃肠功能的紊乱等原因，本身就可出现恶心呕吐的早孕反应。针对性地对无痛人流术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）影响因素的研究尚未见报道。我们通过对静脉麻醉下无痛人流病例资料进行统计学分析，找出无痛人流PONV的原因，推断危险因素，为临床预防和治疗PONV提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择自愿要求行无痛人流术的早孕妇女140例，孕周6～9周，BMI&<30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级，均无全身疾病。随机分为两组，每组70例。氯胺酮组为异丙酚联合芬太尼加氯胺酮；对照组则不用氯胺酮。
1.2 麻醉方法
术前6 h禁食，4 h禁饮，不用术前药。于候诊室开放静脉通路。入室后取膀胱截石位，给予鼻导管吸氧，氧流量为5 L/min，常规监测无创动脉血压(noninvasive blood pressure， NIBP)，HR和SpO2。氯胺酮组静注芬太尼1 μg/kg+氯胺酮0.3 mg/kg；对照组静注芬太尼 1 μg/kg，两组均在消毒铺巾后静注异丙酚，待患者睫毛反射消失后开始手术。术中有体动时追加异丙酚20～50 mg。术后6 h时电话随访患者术后是否发生过恶心呕吐。
1.3 统计分析
计量资料以均数±标准差(±s)表示，用t检验；计数资料采用χ2检验。对有关变量进行单因素分析，选出有意义的变量作为自变量，以P&<0.1为差异具有统计学意义；再进行多因素二分类Logistic回归分析，以P&<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
术后6 h时共随访到患者131例，其中氯胺酮组67例，对照组64例，两组失访率无统计学差异。术后6 h内共有54例患者发生恶心呕吐，发生率为41.2%。氯胺酮组和对照组分别有34例和20例患者发生恶心呕吐，发生率分别为50.7%和31.3%。
以术后6 h内是否发生过恶心呕吐为结果，将所有患者分为恶心呕吐组和非恶心呕吐组。通过单因素相关分析得出的结果（表1），可以认为怀孕后有无恶心呕吐、异丙酚总量及是否使用氯胺酮(0.3 mg/kg)与术后6 h内恶心呕吐的发生具有相关性(P&<0.1)。表1 术后6 h内发生恶心呕吐的单因素分析（略）
3 讨 论
PONV 的发生涉及许多方面，包括患者因素、麻醉因素及手术因素。本研究选出年龄、是否结婚、怀孕后有无恶心呕吐、异丙酚总量、是否使用氯胺酮(0.3 mg/kg)进行分析，其他因素对无痛人流PONV的影响还有待进一步研究。无痛人流属门诊手术，患者常常在术后1 h内出院，因此本研究于术后6 h时电话随访，以使结果更加全面可靠。
年龄对PONV的影响是有争议的。Sinclair等［1］研究发现年龄小易发生PONV。但是Koivuranta等［2］应用Logistic回归统计方法未发现两者之间存在明显联系。本研究发现，年龄对无痛人流PONV无影响。
手术患者不可避免会有焦虑紧张情绪出现，未婚的早孕患者则更为明显。Jolanda等［3］研究显示术前的焦虑紧张与PONV有相关性，但与其他因素相比较，这种相关性较低，术前的高度紧张焦虑可导致PONV。本研究发现，是否结婚对无痛人流PONV无影响。
本研究发现，怀孕后有恶心呕吐是引起PONV的危险因素。早孕妇女因体内HCG增多、胃肠功能紊乱、胃酸分泌减少及胃肠排空时间延长等原因，可出现恶心呕吐的早孕反应，症状的严重程度因人而异。这些原因在无痛人流术后早期并未消失，可加剧PONV的发生。
异丙酚是全凭静脉麻醉中最常用的药物，能增强抑制性γGABA突触的活性从而发挥镇静催眠作用。Numazaki等［4］在甲状腺切除术后，给患者注射小剂量异丙酚，与使用安慰剂相比PONV的发生率减少45%。然而，本研究未观察到异丙酚可降低无痛人流PONV的发生。
本研究发现，术中使用氯胺酮(0.3 mg/kg)是引起PONV的危险因素，可能与氯胺酮导致内源性儿茶酚胺释放有关。更小剂量的氯胺酮是否会增加PONV还有待进一步的研究。
综上所述，怀孕后有恶心呕吐以及使用氯胺酮(0.3 mg/kg)是影响无痛人流术后6h内恶心呕吐发生的重要危险因素。因此在手术过程中要尽量减少氯胺酮的使用，对那些有恶心呕吐早孕反应的患者可预防性使用止吐药物，以降低PONV的发生。
参考文献
［1］Sinclair DR， Chung F， Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted?［J］.Anesthesiology，1999，91（1）:109-118.
［2］Koivuranta M， Laara E， Snare L， et al. A survey of postoperative nausea and vomiting［J］. Anaesthesia，1997，52（5）:443-449.
［3］Jolanda EV， Karel GM， Gouke JB， et a1. Does measurement of preoperative anxiety have added value for predicting postoperative nausea and vomiting［J］.Anesth Analg，2005，100（5）:1525-1532.
［4］Numazaki M， Fujii Y. Antiemetic efficacy of propofol at small doses for reducing nausea and vomiting following thyroidectomy［J］. Can J Anaesth，2005，52（3）:333-334.