Cystatin C在评价慢性肾病患者肾小球滤过功能中的作用

【摘要】 目的： 比较血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C）、肌酐（Scr）、肌酐清除率（Ccr）在慢性肾病（CKD）患者各期与估算的肾小球滤过率（eGFR）的符合率。方法： 血清Cystatin C采用免疫透射比浊法测定，Scr和尿肌酐采用酶法测定，基于Scr估算的eGFR采用MDRD方程进行计算，CKD患者根据1999年美国肾病基金会（NKF）公布的K/DOQI指南按eGFR分为5期。结果： 168例CKD患者各期Cystatin C，Scr随eGFR的降低而逐渐升高，Ccr随eGFR的降低而逐渐降低，三者在各期间水平的差异均有统计学意义（P&<0.05）。当eGFR≤29 ml/min时，Cystatin C，Scr，Ccr的异常率均为100%，Cystatin C，Scr平均水平是正常参考上限的3～5倍和4～6倍，Ccr下降4～7倍，三者呈平行性改变；在eGFR 30～59 ml/min组，Cystatin C，Scr，Ccr的平均水平分别为2.06 mg/L，131.2 μmol/L和45.6 ml/min，异常率分别为97%，80%和89%，三者之间异常率的差异无统计学意义（P＞0.05）；在eGFR 60～89 ml/min组，CystatinC，Ccr 异常率为87%和69%，Scr异常率为6.5%，三者之间异常率的差异具有统计学意义（P&<0.05）；在eGFR≥90 ml/min组，Cystatin C，Ccr 异常率为60%和42%，Scr异常率为0。结论： eGFR＜60 ml/min时，其与Cystatin C，Scr，Ccr的总符合率高，基本可以诊断肾小球滤过功能中度下降；60 ml/min≤eGFR≤89 ml/min时，Cystatin C，Ccr可以检出2/3患者肾小球滤过率的异常，Cystatin C比Ccr更敏感，而Scr不能反应肾小球滤过功能的下降；当eGFR≥90 ml/min时，MDRD方程高估了实际GFR，对于老年CKD患者，MDRD方程不适用，需检测Cystatin C和Ccr以及时发现GFR的下降。

【关键词】 半胱氨酸蛋白酶抑制剂； 肌酐； 肌酐清除率； 肾病

　　［Abstract］ Objective: To compare the coincidence of Cystatin C， serum creatinine，creatinine clearance(Ccr) in each eGFR stage of chronic kidney disease(CKD) patients. Methods： Cystatin C was measured by turbidimetric method， Creatinine in serum and urine were determined by enzyme method， while eGFR was calculated using the abbreviated MDRD equation which was mainly based on the serum creatinine concentration. According to the American NKFK/DOQI guideline， all cases were grouped by eGFR into 5 stages. Results： In these 168 cases， as eGFR decreased gradually， the average levels of Cystatin C and creatinine increased， while Ccr decreased. The level of each items showed a statistic difference among each stage(P&<0.05)， in eGFR≤29 ml/min groups， the abnormal rate of Cystatin C， Scr， Ccr were all 100%， and the average levels of Cystatin C and Scr were 3～6 times and 4～5 times to the upper reference limit， while Ccr was 4～7 times to the lower reference limit; in eGFR 30～59 ml/min groups， the average levels of Cystatin C， Scr and Ccr were 2.06 mg/L，131.2 μmol/L and 45.6 ml/min，and the abnormal rate were 97%， 80% and 89% respectively，no statistic difference was observed among the three rates(P＞0.05); in eGFR 60～89 ml/min groups， the level of Cystatin C and Ccr showed a marginal increase and decrease， with an abnormal rates of 87% and 69%， the abnormal rate of Scr was 6.5%， there was a statistic difference among the three abnormal rates(P&<0.05); when eGFR≥90 ml/min， the abnormal rates of Cystatin C and Ccr reached to 60% and 42%， while the abnormal rate of Scr was 0，respectively. Conclusion： when eGFR was less than 60 ml/min， it showed a good coincidence with Cystatin C， Scr and Ccr， at this time a conclusion could be drown that glomeruler filtration function had decreased moderately; when it was 60 ml/min≤eGFR≤89 ml/min， Cystatin C and Ccr could at least select out 2/3 patients with abnormal GFR， but Scr could not reflect the damage on GFR， and Cystatin C was more sensitive than Ccr; and when eGFR≥90 ml/min， MDRD equation overestimated the real GFR， so it was not fit for patients with a normal Scr level， especially to the elder CKD patients， for these patients， it was requested to check Cystatin C and Ccr to find out GFR damage timely.

　　［Key words］ cysteine proteinase inhibitors; creatinine; creatinine clearance; nephrosis

　　慢性肾病（chronic kidney disease， CKD）正成为人们普遍关注的公共卫生问题［1］。美国肾病基金会（NKF）“改善肾病预后及生活质量的倡议”（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI）对CKD的定义［2］是肾小球滤过率（GFR）持续＜60ml/（min·1.73 m2）或无论何种原因的肾脏损伤＞3个月。CKD的危险因素包括年龄＞60岁、高血压、糖尿病、心血管病和CKD家族史。菊粉清除率是估计肾小球滤过率的金标准，但操作繁琐，放射性核素法可作为替代标准，但由于操作复杂及排泄物污染等方面的原因不适合常规应用。Levey等［3］参考了CKD患者的年龄、性别、 肌酐（Scr）、尿素、白蛋白等因素开发了GFR的评估方程，并将该方程简化得到肾病膳食改良试验（MDRD）计算方程，该简化方程仅需测量Scr，结合患者的年龄、性别，即可推断出GFR。研究表明，该简化方程用于评估西方人群GFR的准确性和方便性均优于肌酐清除率（Ccr）［3］。本研究以MDRD方程估算的eGFR作为CKD分期的依据，观察血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C），Scr，Ccr对于CKD患者肾小球滤过功能的评估功效。

　　1 对象与方法

　　1.1 对 象
　　
　　选取2006年6月～2007年5月我院的住院CKD患者共168例，男91例，女77例，平均年龄（59±19）岁，除外体液平衡紊乱、药物原发病、高龄患者。依据NKFK/DOQI制定的工作指南［2］，将入选的CKD患者按照eGFR水平分为5期。Ⅰ期：eGFR≥90 ml/min；Ⅱ期：eGFR 60～89 ml/min；Ⅲ期：eGFR 30～59 ml/min；Ⅳ期eGFR 15～29 ml/min；Ⅴ期：eGFR＜15 ml/min。入选的患者均填写了知情同意书。

　　1.2 试验方法
　　
　　使用HITACHI7600全自动生化分析仪，Scr和尿肌酐采用酶法测定，Cystatin C采用免疫透射比浊法测定。异常结果判定标准：Cystatin C≥1.02 mg/L ;Scr男≥110 μmol/L，女≥93 μmol/L；Ccr≤80 ml/min。MDRD方程计算eGFR，男eGFR=186×Scr-1.154×年龄-0.203；女eGFR=186×Scr-1.154×年龄-0.203×0.742。
　　
　　1.3 统计学分析
　　
　　运用SPSS11.0统计软件分析，计量资料用±s表示，不同组间均值比较采用方差分析率的比较采用χ2检验，P&<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 不同分期内Cystatin C，Scr，Ccr的水平
　　
　　168例CKD患者根据eGFR分为5期，各期CystatinC，Scr随eGFR的降低而逐渐升高，Ccr水平随eGFR的降低而逐渐降低。结果见表1。可见3个指标在各个分期内的水平分布离散度很大，相邻甚至相隔分期的水平都存在交集。在CKDⅤ期，CystatinC，Scr平均水平是参考上限的5倍和6倍，Ccr下降7倍；在CKDⅣ期，CystatinC，Scr平均水平是参考上限的3倍和4倍，Ccr下降4倍；在CKDⅢ期，CystatinC，Scr平均水平是参考上限的2倍和1.2倍，Ccr下降2倍；在CKDⅡ期，Cystatin C，Ccr分别呈边缘性上升和下降，Cystatin C＞1.17 mg/L（最佳诊断特异性和敏感度界值）［4］占58%（36/62），1.021≤Cystatin C≤1.17 mg/L占29%（18/62）；Ccr≤60 ml/min的占42%（26/62），61≤Ccr≤80 ml/min的占27%（17/62），Scr无显著变化；在CKDⅠ期，Cystatin C＞1.17 mg/L的占40%（18/45），1.021≤Cystatin C≤1.17 mg/L占16%（7/45）；Ccr≤60 ml/min的占24%（11/45），61≤Ccr≤80 ml/min的占20%（9/45），Scr＜100 μmol/L。统计学资料表明，Cystatin C，Scr，Ccr的平均水平在各期间的差异均有统计学意义（P&<0.05）。
　　
　　表1 CKD各期内Cystatin C，Scr，Ccr水平的比较（略）

　　Tab 1 Compare of Cystatin C，Scr，Ccr level in every CKD stage

　　2.2 不同分期内Cystatin C，Scr，Ccr的异常率
　　
　　结果表明，CKD Ⅳ期、Ⅴ期Cystatin C，Scr，Ccr的异常率均为100%。CKDⅢ期Cystatin C，Scr，Ccr的异常率分别为97%，80%和89%，三者之间异常率的差异无统计学意义（P＞0.05）；CKDⅡ期Cystatin C，Ccr 异常率为87%和69%，Scr异常率为6.5%，三者之间异常率的差异具有统计学意义（P&<0.05），Cystatin C的异常率最高，Cystatin C，Ccr的符合率为69%；在CKDⅠ期Cystatin C，Ccr 异常率高达60%和42%，本组内Cystatin C，Ccr的符合率为62%（表2）。

　　表2 CKD各期Cystatin C，Scr，Ccr异常率比较（略）

　　Tab 2 Compare of abnormal rate of Cystatin C，Scr，Ccr in every CKD stage

　　3 讨论
　　
　　GFR的准确测定对肾病的诊断、分期、治疗有重要意义，早期诊断显得尤为重要。反映GFR的内源性物质有尿素、肌酐，尿素的水平受到饮食等肾前性因素的影响较大，肌酐相对恒定，是临床应用最广泛的评价GFR的指标，但也受到年龄、肌肉量等因素的影响，灵敏度也不够高，只有GFR下降50%以上时才开始升高。肌酐清除率是较肌酐更灵敏的反映GFR下降的指标，但必须留取24 h尿液，患者依从性差。反映GFR的外源性物质有菊粉和99TcDTPA，这两种物质能真实反映肾脏滤过功能，但测定方法繁琐，不适合常规应用。基于Scr的MDRD方程来估算肾小球滤过率应用还不普遍。近年来，Cystatin C在评价肾小球滤过功能中的作用被越来越多的人所认识。
　　
　　试验观察到，在CKD Ⅳ期和Ⅴ期，Cystatin C，Scr，Ccr的异常率均为100%，三者呈平均性改变，符合性好。在CKD Ⅲ期，Cystatin　C有逐渐增高的趋势。KDOQI指南建议，在CKD Ⅰ期和Ⅱ期，应注意疾病的进展并减少危险因子的影响，在CKD Ⅲ期时应当积极评估和治疗并发症。Stevens等［5］推荐，当eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）时，实验室应报告eGFR的实际估算值。实验观察到，CKD Ⅲ期患者，Cystatin C，Scr，Ccr的异常率分别达到97%，80%，89%。结果说明eGFR＜60 ml/min基本可以确定肾小球滤过功能中度受损，以eGFR＜60 ml/min作为CKD诊断的界点具有较高的特异性。
　　
　　Scr反映GFR下降不够敏感，在CKD Ⅱ期，Scr的异常率仅为6.5%，而在CKD Ⅲ期，其异常率达80%，显著高于Ⅱ期。这是因为肾脏有强大的代偿功能，只有当GFR下降1/3～1/2时Scr水平才开始上升。在CKD Ⅱ期，Cystatin C，Ccr的异常率分别为87%，69%，显著高于Scr。以上结果证明Scr不能反映GFR的轻度下降，Cystatin C，Ccr至少能发现2/3 GFR下降的病例，而且Cystatin C又较Ccr灵敏。在CKDⅠ期，Cystatin C和Ccr同时异常的患者有15例，其中10例患者年龄在70岁以上，可能由于患者肌肉量减少致Scr水平偏低，引起计算的eGFR高估了实际的GFR水平。本期内Cystatin C或Ccr至少有1项异常的有13例，其中Cystatin C异常而Ccr正常的有11例（占85%），Cystatin C正常而Ccr异常的仅2例（占15%），说明本期内Cystatin C的敏感度仍高于Ccr。以上结果说明，对于Scr水平正常的老年CKD患者的GFR不能单纯以Scr和eGFR来估计，必须结合其他实验室检查，Cystatin C和Ccr是可行的指标，必要时应测定菊粉清除率和核素标记的99TcDTPA清除率。

参考文献

　　［1］ 徐国宾，李志艳.应重视实验室检查在慢性肾病早期诊断中的应用［J］.中华检验医学杂志，2006，29(11)：961-965.

　　［2］ National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation classification， and stratification［J］. Am J Kidney Dis，2002，39(2suppl):S1-S266.

　　［3］ Levey AS， Bosch JP， Levis JB， et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new predication equation［J］. Ann Intern Med，1999，130(6):461-470.

　　［4］ 李海霞，张丽春，徐国宾，等.健康人群血清半胱氨酸酶抑制剂C与肌酐分布及其在慢性肾脏病患者肾小球滤过功能中的比较研究［J］.中华检验医学杂志，2006，29(11)：970-974.

　　［5］ Stevens LA， Coresh J， Greene T， et al. Assessing kidney functionmeasured and estimated glomerular filtration rate［J］. N Engl J Med， 2006，354(23):2473-2483.