【摘要】 目的 探讨射频消融术(RFCA)治疗快速心律失常的疗效和方法。方法 回顾性分析本院449例行RFCA患者资料，其中包括房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、左室特发性室速、房速患者。结果 房室折返性心动过速248例，成功率为98.8%；房室结折返性心动过速187例，成功率为97.8%；左室特发性室速患者共11例，全部成功；房速3例，2例成功，1例行房室结改良术。结论 RFCA治疗快速心律失常成功率高，并发症少，是安全有效的方法。
【关键词】 射频消融术 快速心律失常 房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 特发性室速 房速
Abstract: Objective To study the method and the treatment of radio frequency catheter ablation for tachycardia. Methods 449 cases with tachycardia who were treated with radiofrequency catheter ablation were reviewed. They included atrioventricular reentrant tachycardia(AVRT)， atrioventricular nodal reentrant tachycardia(AVNRT)， ventricular tachycardia (VT)， atrial tachycardia (AT). Results The success rate of 98.8% was obtained in 248 cases of AVRT. The success rate of 97.8% was obtained in 187 cases of AVNRT. 11 cases of VT all were successfully performed. Two cases of 3 AT were successfully cured. Atrioventricular nodal medication operation was practiced in 1 patient among 3 cases of AT. Conclusion There are high success rate， less complication in cases with tachycardia treated by radiofrequency catheter ablation. It is a secure and effective treatment method for tachycardia.
Key words: radiofrequency catheter ablation; tachycardia; atrioventricular reentrant tachycardia; atrioventricular nodal reentrant tachycardia;ventricular tachycardia; atrial tachycardia
我院自1996年底开展射频消融术(RFCA)以来，共治疗各种快速型心律失常患者449例，其中包括房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、左室特发性室速、房速等。本文对此类病例做一回顾性分析，旨在探讨RFCA治疗快速心律失常的疗效和方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取1996年12月～2005年12月在我院接受RFCA治疗的各种快速型心律失常患者449例为研究对象，其中男239例，女210例，年龄14～78岁，均有快速心律失常的临床证据。术前行常规生化检验、Ｘ线胸片、超声心动图等检查，证实有器质性心脏病者31例，其中冠心病10例、风心病5例、肺心病5例、高血压性心脏病6例、心肌病5例。对有器质性心脏病的患者，术前经各项检查及选择性冠状动脉造影(CAG)等明确心脏病性质，了解心脏、主动脉和周围动脉病变情况，评价心功能，控制心绞痛和心力衰竭。
1.2 仪器
生理记录仪为美国Pruck公司CardioLab 16导生理记录仪。射频消融仪为成都医疗电子仪器厂非温控消融仪或美国Osypka公司HAT300温控射频仪。
1.3 方法
电生理检查：经皮穿刺左右股静脉和左锁骨下静脉，同步记录高右房、希氏束、冠状静脉窦、右心室电图和体表心电图，经高右房和右心室程控刺激完成电生理检查，确定心动过速类型和消融靶点。
标测及射频消融：(1)房室旁路 左侧旁路消融时，大头电极自右股动脉穿刺逆行送入左心室，挂于二尖瓣环左心室侧，部分病例采用穿刺房间隔方法。右侧旁道消融时，导管自右侧股静脉送至三尖瓣环右心房侧，部分病例采用Swartz鞘做导管支撑。采用在瓣环上寻找心室波(Ｖ波)或心房波(Ａ波，心动过速或心室起搏时)最早激动处消融。(2)房室结折返型心动过速 将消融导管置于希氏束与冠状窦口之间中、下1/3或冠状窦口周围消融。靶点为小Ａ大Ｖ，无希氏束波(Ｈ波)或仅带小Ｈ波处消慢径路。有效消融部位为出现交界性心律或交界性早搏的部位。(3)室性心动过速(室速) 分析体表心电图QRS形态，初步判定室速起源部位。标测最早心室激动部位，或起搏标测的方法。前者于室速时或室性早搏标测最早Ｖ波的部位，后者寻找起搏时与室速发作时导联图形完全一致部位。左室特发性室速起源于间隔部位者，采用标测浦肯野纤维电位(Ｐ电位)方法。(4)房性心动过速(房速) 房速标测最早Ａ波的方法，选择局部Ａ波较体表心电图Ｐ波提前≥25ms的部位，作为有效靶点。
2 结果
房室旁路患者248例，旁路254条。双旁路病例6例。其中左侧旁路142条(后间隔21条，左侧游离壁121条)，右侧旁路112条(间隔旁道52条，游离壁旁道60条)。248例中消融成功235例，失败8例，二次消融成功6例； 复发5例，4例再次消融成功。总成功率为98.8%。左侧旁路平均放电次数(2.8±2.0)次，右侧旁道平均放电次数(4.2±2.8)次。
房室结折返性心动过速187例，成功消融180例，失败3例，复发4例，再次消融4例成功。总成功率为97.8%。平均消融靶点(3.6±2.1)次，均消融慢径。放电中均出现交界性早搏或交界性心律。3例出现一过性Ⅲ度AVB，其中2例导管机械损伤即出现Ⅲ度AVB。2例出现永久性Ⅲ度AVB，1例安置心脏起搏器。左室特发性室速患者共11例，全部成功，靶点均在左心室间隔部。平均放电(4.0±3.2)次。房速3例，2例成功，1例行房室结改良术并安置VVI心脏起搏器。成功病例无复发，成功靶点均位于右心房，平均放电次数(6.3±4.2)次。
3 讨论
本组资料和国内外其它文献相似［1-2］，均证明射频消融术是治疗快速性心律失常的有效手段。
右侧壁房室旁道(位于7～9点)和间隔旁道是消融中的难点。右侧壁房室旁道不易消融的原因：(1)心房肌和心室肌互相重叠，旁道位置较深；(2)经股静脉途径在三尖瓣环上消融时，导管不易固定，与心内膜接触较差，该部位的血流量较大，热量随血流丧失较多，致使局部温度不易升高，难以阻断旁道。结合文献报道［3］，我们体会采用以下方法有助于提高成功率：(1)常规选用Webster 8F加硬大头导管，有利于导管到位并与心内膜紧密贴靠。(2)提高导管操作技巧，使消融电极顶端与三尖瓣环的心内膜紧密接触。为达到此目的，有时需将导管在右房内造成倒“Ｕ”字型大弯，再调整导管的弯曲度，使其与靶点的心内膜紧密接触。(3)有时需选用温控导管监测导管顶端的局部温度，以确认导管与心内膜接触是否紧密。如接触好，即使输出能量为10～20Ｗ，温度即可达到60℃；反之，即使输出功率达40～50Ｗ，温度可仅为30～40℃，不能永久阻断旁道。选择适当的Swartz鞘辅助操作，可以保持消融导管的稳定性，提高成功率。
无论体表或心腔内电图，都难以明确区分后间隔旁左右侧旁道，对可能为后间隔右侧旁道者，如右侧难以标测到理想靶点或较好靶点，消融不能成功，应改经左侧标测，有时可获成功。后间隔旁道可伴有冠状窦憩室或畸形，可在冠状窦内放电获得成功。冠状窦内放电应采用小功率(10Ｗ)、长时间(90～120ｓ)，以免发生胸痛、阻抗增高和冠状窦破裂。间隔旁道邻近正常房室传导系统，为避免发生房室传导阻滞(AVB)，标测时应将消融导管尽量偏离希氏束；此外，可采用窦性心律和心动过速时放电以防止AVB。心动过速时放电，一旦旁道或希氏束受阻，心动过速即会终止，转为窦性心律。如心电提示旁道受阻，可继续巩固放电，此时可观察到有无AVB发生。
房室结双径路因其紧贴房室结，若射频导管头不稳定或温度过高，易造成Ш°AVB，我们采用适当的Swartz鞘辅助操作，可以保持消融导管的稳定性，或者使用温控大头电极，可提高成功率，减少Ⅲ°AVB的发生［4］。
左侧房室旁道非常靠前，高龄患者合并有高血压、严重主动脉迂曲增宽或主动脉瓣病变者，采用穿刺动脉逆行法进行RFCA手术并发症较多，我们则采用经房间隔穿刺技术来完成手术。左侧房室旁道瓣下放电不易成功的患者，我们使用跨二尖瓣法，在瓣上心房侧放电，往往可以提高成功率。
一般来说，特发性室速呈左束支阻滞者起源于右室，呈右束支阻滞者起源于左室。根据体表12导联常规心电图对室速起源点进行初步估计，可以提高射频消融的成功率和节省时间。特发性右室流出道室速，Ⅰ导联及Ｖ3导联的Ｒ波移行有利于其定位。Ⅰ导联以Ｒ波为主者，在右室流出道偏后，以Ｑ波为主者，在右室流出道偏前。对于特发性右室流出道室速，起搏标测简单易行，且成功率可达100%。我们操作中也认识到特发性室速的射频消融治疗应以心动过速时的心室激动顺序标测为主，这与Rodriguez等的研究结果相同［5］。
因而，射频消融治疗快速心律失常的成功率高，并发症少，复发率低，有很好的近期和远期疗效［6］。
参考文献
［1］中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中华医学会心电生理与起搏分会. 2000年全国射频导管消融治疗快速性心律失常资料总汇［Ｊ］. 中国心脏起搏与电生理杂志，2001，15:242.
［2］Farre J，Moro C. Ten years of radiofrequency catheter ablation［M］. New York：Future Publishing Company Inc，1998.131-204.
［3］吴立群， 顾刚， 沈永初，等. 射频消融术治疗室上性心动过速1000例的疗效［Ｊ］. 上海第二医科大学学报，2002，2(2)：137-139.
［4］卢寿山，吴立群，沈永初，等.射频消融治疗室上速的成功决策及并发症预防［Ｊ］. 临床心电学杂志，2001，10(3):158-159.
［5］Rodriguez LM，Smeets LRM，Immermans C，et al. Predictors for successful ablation of right and left side idiopathic ventricular tachycardia［J］. Am J Cardiol， 1997，79:309-314.
［6］朱初麟，李歧爱. 特发性室性心动过速射频消融术前后ＱＴ离散度的变化［J］. 中国介入心脏病学杂志，2000，8(3):151.