大分割三维适形放射治疗中晚期肝癌的临床观察

【摘要】 目的 探讨应用大分割三维适形放射治疗 (3DCRT)中晚期肝癌的价值。方法 对20例原发性肝癌采用3DCRT治疗，设5～6 个共面或非共面适形野，≥90％的等剂量线包括计划靶体积(PTV)，PTV 3～5 Gy/次，每周3～5次，共10～15次完成，总剂量 45～55Gy。治疗后2个月复查CT或MRI，根据肿瘤退缩情况评价疗效。结果 完全缓解率(CR)15%(3/20)，部分缓解率(PR)65%(13/20)，无变化(NC)15%(3/20)，加重(PD)5%(1/20)，总有效率 (CR+PR)达 80%。消化道副反应95%(18/20)，以Ⅰ～Ⅱ级为主，肝功能异常33%(6/20)。结论 大分割三维适形放射治疗中晚期肝癌安全、副作用小，近期疗效确切。

【关键词】 肝脏 肿瘤 放射疗法 三维适形
　　Abstract: Objective To explore the value of hyperfractionated threedimensional conformal radiotherapy (3DCRT) for advanced hepatocellular carcinoma. Methods 20 patients with advanced hepatocellular carcinoma who were treated with 3DCRT received a total dose of 4555Gy with 56 conformal fields， 35Gy/fraction， 35 fractions/week， totally 1015 fractions. All patients had liver scan by CT or MRI after two months. The treatment effects were evaluated according to the image. Results The complete remission (CR) was 15% (3/20)， partial remission (PR) was 65% (13/20); no change (NC) was 15% (3/20) and progression disease (PD) was 5% (1/20).The total response rate (CR+PR) was 80%. Conclusion The hyperfractionated threedimensional conformal radiotherapy for advanced hepatocellullar carcinoma is safe and less toxicity. It has actual early effects on advanced hepatocellullar carcinoma.

　　Key words: liver; neoplasms; radiotherapy; three dimensional

　　肝癌是恶性度较高的肿瘤之一，根治性切除是最理想的治疗方法，但临床就诊患者大多数已属中晚期，仅有5%～20％的患者有手术指征［１］。三维适形放射治疗是利用立体定向技术对病灶进行精确定位，采用多角度适形野针对肿瘤靶区给予高剂量照射，而对周围正常组织给予很好保护的先进技术。我院自2003年8月～2006年4月采用大分割三维适形放射治疗20例原发性肝癌，取得较好的近期疗效，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　2003年8月～2006年4月我科收治原发性肝癌患者20例，均经临床确诊。年龄31～67岁，平均53.6岁，男16例，女4例，门静脉癌栓者3例，无远处转移，15例伴有不同程度的肝硬化，19例患者血清AFP水平升高，14例有肝功能异常，肝功能Child-PughA-B分级，A级16例，B级4例。肿瘤体积56～491cm3。卡氏评分(KPS)≥70分，临床无手术指征。

　　1.2 体位固定及CT扫描

　　患者仰卧位，采用拓能公司的立体定向放射治疗体架和负压真空气垫固定，在透视下观察肿瘤随呼吸运动的移动范围。体位固定后进行CT增强扫描，扫描范围自膈顶上3～5cm至右肾下极(包括全肝)，扫描层厚为5mm。CT扫描后将CT图像的数字信息传输到三维治疗计划系统。

　　1.3 治疗计划设计

　　由临床医师勾画出大体肿瘤体积(GTV)、临床靶体积(CTV)、计划靶体积(PTV)以及肿瘤周围重要脏器及结构(全肝、脊髓、十二指肠、胰腺、肾和胃)，PTV 为 CTV＋患者肝脏运动幅度＋0.5cm。通过治疗计划系统进行设计，采用5～6 个共面或非共面适形野，≥90％的等剂量线包括PTV，根据等剂量线及剂量体积直方图选出最佳治疗计划。治疗采用VARINA 6MV X线照射，3～5Gy／次，每周3～5次，共治疗 10～15 次，总剂量 45～55Gy，等效生物剂量相当于常规照射剂量49～69Gy。

　　1.4 观察指标

　　治疗结束后 2 个月行腹部B超、肝脏CT/MRI、AFP检查，按WHO实体肿瘤疗效标准进行近期疗效评价［2］。治疗期间定期检查患者血象和肝肾功能，观察并记录患者症状的变化，按RTOG 标准评价正常组织的放疗反应［3］。

　　2 结果

　　2.1 近期疗效

　　放疗结束后2个月，完全缓解率(CR)15%(3/20)，部分缓解率(PR)65%(13/20)，无变化(NC)15%(3/20)，加重(PD)5%(1/20)，总有效率(CR+PR)为80%。肿瘤体积越小，疗效越好。19例AFP阳性患者中，4例治疗后AFP降至正常，8例治疗后有不同程度的降低。

　　2.2 放疗副反应

　　主要表现为消化道反应，共有18例发生，占95％，其中0级1例，Ⅰ级12例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例。外周血白细胞降低Ⅰ度3例，Ⅱ度2例。6例患者出现肝功能损害或原有肝功能损害加重，占33％，主要表现为白蛋白降低、胆红素升高、谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高。肝功能损害与照射体积有关，肿瘤体积越大，肝功能损害发生率越高。肿瘤靠近肝包膜者，治疗后有暂时的局部胀痛。全组有5例出现发热，体温在37.5～38.5℃之间，一般在治疗后3～12h出现，给予对症治疗后可恢复正常。

　　3 讨论

　　原发性肝癌治疗失败的主要原因是肿瘤局部控制失败，提高肝癌局部和区域性控制将会显著提高患者生存率。传统的肝癌外照射需照射大体积的正常肝组织，受肝组织放射耐受量的限制，很难将靶区的剂量提高至35～40Gy，因此局部控制率较低。近年来，国内外学者正在努力尝试应用三维适形放射治疗(3D CRT)技术以提高中晚期肝癌放射治疗的效果，延长其生存期。Cheng等［4］将3D CRT用于13例原发性肝癌，肝肿瘤的中位直径15cm，照射靶区在GTV再加1～1.5 cm边界，常规分割1.8～2.0Gy/次，1次/d，肿瘤(被照射)总剂量40～60Gy，其近期疗效为肿瘤部分缩小占58%，稍缩小占25%。我们采用大分割3D CRT治疗20例原发性肝癌取得了较好效果，完全缓解率 15%，部分缓解率65%，无变化15%，加重 5%，总有效率为达 80%，明显好于常规分割放疗。这是由于常规分割放疗的后期肿瘤内存活干细胞的再群体化使分次剂量效应受到损害，而大分割通过加速治疗，在干细胞再群体化前结束治疗，利于提高疗效［4］。
　　
　　采用三维适形放射治疗后，对靶区的定位更精确，肝脏受照体积较小，因此全身反应及肝脏局部反应都较轻，本组资料放疗副反应与国内报道一致［6-7］，全身反应主要为恶心、呕吐和白细胞降低，但患者均能耐受，一般不需特殊处理。肝脏放射性损伤的主要表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，白蛋白降低及总胆红素升高，其发生率与照射体积有关，肿瘤体积越大，肝功能损害发生率越高。本组6例肝功能损害加重者均为肿瘤直径大于6cm。对于发生肝功能损害者，一般不需停止放疗，给予积极保肝对症治疗即可。为防止放射性肝炎的发生，对肿瘤体积较大的患者，在放疗开始即应给予预防性保肝治疗，且分割剂量以低于5Gy/次为宜。
　　
　　本组给予大分割3D CRT的方法，3～5Gy／次，共行10～15次，肿瘤总剂量45～50Gy，生物效应剂量相当于常规照射49～62Gy，与常规放疗相比，提高了生物效应剂量，缩短了患者治疗时间，从生物学的角度来讲，对控制肿瘤细胞的加速再增殖较为有利，能提高肿瘤的局部控制率，从而提高疗效。总之，应用大分割3D CRT治疗肝癌安全，副作用小且近期疗效确切，能为大多数患者所接受，远期疗效有待进一步观察。

参考文献

　　［1］于尔辛.肝癌∥刘太福.现代放射肿瘤学［Ｍ］.上海:复旦大学出版社、上海医科大学出版社，2001.398-408.

　［2］孙燕.肺癌∥孙燕.内科肿瘤学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2001.640-673.

　　［3］A Trotti.Impact of Common Toxicity criteria V.2.0 or radiotherapy［J］. J Radiation Orcology Biology Physics，2000，47:17-47.

　　［4］Cheng SH，Lin YM，Chuang VP，et al.A pilot study of three-dimensional conformal radiotherapy in unresectable hepatocellular carcinoma［J］. J Gastroenterol Hepatol，1999，14 (10)：1025-1033.

　　［5］殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学［Ｍ］.第3版.北京:中国协和医科大学出版社，2002.305.

　　［6］郑瑞峰，姜如同，聂晓光，等.52例肝癌立体定向放射治疗近期疗效分析［J］.实用肿瘤杂志，2000，15(6):410.

　　［7］陈龙华，官键.单纯性适形放疗中晚期原发性肝癌的疗效评价［Ｊ］.第一军医大学学报，2003，23(1)：55-57.