【摘要】 目的 探讨持续不卧床腹膜透析(CAPD)病人的焦虑及抑郁状况对生活质量的影响，以及导致病人产生焦虑及抑郁的可能因素。方法 79例CAPD病人，采用KDQOL-SFTM1.2中的短表SF-36评估病人的生活质量；采用汉密尔顿焦虑抑郁量表评估病人的心理状态；采用主观综合性营养评估(SGA)、握力试验及其他生化指标评估病人营养状况；记录病人的性别、年龄、工作状况、文化程度、医疗负担等资料；根据C-G方程评估残余肾功能。结果 ①79例CAPD病人中焦虑者43人(54.4%)；抑郁12人(15.2%)。②79例CAPD病人生活质量的8个维度均显著低于中国一般人群水平(Ｐ＜0.05)。③与非抑郁组比较，抑郁组患者在体力作用、总体健康、情感作用、社会功能方面明显低下(Ｐ＜0.05)；与非焦虑组比较，焦虑组在体力状况、总体健康、情感状况、社会功能方面也明显低下(Ｐ＜0.05)。④抑郁组患者营养不良发生率明显高于非抑郁组(Ｐ＜0.01)；焦虑组患者营养不良发生率明显高于非焦虑组(Ｐ＜0.05)。⑤女性的焦虑、抑郁状况较男性严重(Ｐ＜0.05)；与在职组患者相比，非在职组患者的SF-36指数明显下降、焦虑指数和抑郁指数明显升高(Ｐ＜0.05)；无医疗保障组患者的SF-36指数明显低于有医疗保障组，而焦虑指数、抑郁指数明显高于有医疗保障组(Ｐ＜0.05)。结论 CAPD病人中焦虑、抑郁普遍存在，可能与患者的性别、工作状况、医疗负担、营养状况等因素有关，应及早发现并干预病人的心理问题，可提高生活质量。
【关键词】 腹膜透析 肾脏疾病 生活质量 焦虑 抑郁
Abstract: Objective To investigate the condition of psychological problems among the patients under peritoneal dialysis and the effect of depression and anxiety on the quality of life during CAPD. Methods 79 peritoneal dialysis patients were pided into 3 groups (depression group and normal group/anxiety group and normal group) by Hamilton depression/anxiety scale (HAMD). Quality of life in patients was evaluated by using SF36 questionair. Patients' nutritional status were evaluated by SGA， hand grip test and serum albumin levels. Results ① 43(54.4%) patients suffered from depression and 12(15.2%) from anxiety. ②The quality of life among patients was significantly lower than that of general people in all 8 scales (P＜0.05). ③The patients in depression group had lower level of rolephysical， general health， roleemotional and social functional（P＜0.05）. The patients in anxiety group had lower level of physical functioning， general health， emotional wellbeing and social function（P＜0.05）. ④The nutritional status in nondepression group and nonanxiety group were better than in depression group（P＜0.05）and anxiety group（P＜0.05）. ⑤It seems that depression and anxiety status were worse in female than in male（P＜0.05）， nonworking group than working group（P＜0.05），medical burden group than nonmedical burden group（P＜0.05）. SF36 was higher in working group and nonmedical burden group as contrast to nonworking group（P＜0.05）and medical burden group（P＜0.05）.Conclusion Psychological problem is very common in peritoneal dialysis patients and has very deep influence on their quality of life. The factors that impacted on depression/anxiety scores were seriated as sex， work status， medical burden and nutritional status.
Key words: peritoneal dialysis; kidney disease; quality of life; depression; anxiety
随着健康观和医学模式的转变，医疗措施的目的不仅在于提高患者生存的数量(生存时间、生存率等)，更应着重于提高其生存质量，增进人类身心健康，所以国内外学者越来越关注全面反映病人生理健康、精神健康、社会适应的生活质量。而终末期肾脏病(ESRD)具有病程不可逆性和治疗长期性的特点，长期的患病和透析治疗可能会对病人的心理产生影响，因此，本文对维持性腹膜透析患者的生活质量和焦虑抑郁状况进行了调查，探讨心理障碍问题对生活质量的影响，以期提高腹透患者的生活质量。
1 对象与方法
1.1 对象
2001年1月～2006年12月期间我院收治的慢性肾功能衰竭进行规律腹膜透析治疗的患者共79例，其中男36例，女43例，平均年龄(58.76±12.66)岁，79例慢性肾功能衰竭患者均采用连续性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)治疗至少3个月以上，平均透析时间(16.37±13.43)月;原发病情况：慢性肾小球肾炎35例，糖尿病肾病28例，高血压肾病4例，慢性肾盂肾炎2例，ANCA相关性小血管炎2例，多囊肾2例，小管间质损害2例，乙肝相关性肾小球肾炎1例，系统性硬化肾损害1例，病因不明2例。排除标准：(1)严重脑血管后遗症；(2)急性肺水肿；(3)急性腹膜炎；(4)严重影响生活质量的恶液质、严重残疾等；(5)近1个月服用某种抗抑郁药物超过1周；(6)长期服用可能导致或加重抑郁的药物。所有患者均使用Baxter医疗用品有限公司生产的PD-2双联系统腹膜透析液，每日交换腹透液6000～8000mL。
1.2 调查方法
1.2.1 分组：记录病人的性别、年龄、工作状况、文化程度、医疗负担情况。其中(1)依据年龄分青年组(＜35岁以下)、中年组(35～50岁)、老年组(＞50岁)。(2)依据工作状况分为“在职组”(包括全职、半职、兼职、就学)和“非在职组”。(3)依据文化程度分为高中以上组和高中以下组。(4)依据医疗负担分为"医疗保障组和无医疗保障组。
1.2.2 采用最常用的KDQOL-SFTM1.2中的短表SF-36调查慢性肾脏病病人的生活质量［1］，该表包括36个问题共8个方面：体力状况、体力作用、疼痛、总体健康、情感状况、情感作用、社会功能、精力。分值均采用百分制，得分越高提示该领域的功能越好或症状越轻。本文以SF-36代表8个方面的平均得分。
1.2.3 采用汉密尔顿焦虑抑郁量表［2］，由固定人员对研究对象进行问卷调查。焦虑量表共包含14个问题，每个问题根据症状由轻到重计0～4分，得分累加后将＞7分者(包括轻、中、重度焦虑)归入有焦虑组，≤7分者归入无焦虑组。抑郁量表共包含 17个问题，计分方法同上，累加后≥17分者(包括轻、中、重度抑郁)归入有抑郁组，＜17分者归入无抑郁组。
1.2.4 采用主观综合性营养评估(SGA)和握力试验以及血红蛋白、白蛋白评估病人营养状况［3］。
1.2.5 根据Cockcroft-Gault方程［4］估算病人的残余肾肌酐清除率(残余肾Ccr)。
1.3 统计学方法
应用SPSS统计软件。计量数据用(±s)表示，计量资料呈正态，方差齐用t检验；不呈正态，方差不齐用非参数秩和检验；计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CAPD病人的心理问题
在被调查的79例病人中焦虑43例，占54.4%，其中严重焦虑3例(7%)，明显焦虑4例(9%)，肯定焦虑10例(23.3%)，可能焦虑26例(60.5%)；抑郁12例，占15.2%，其中重度抑郁1例(8.3%)，轻中度抑郁11例(91.7%)。
2.2 CAPD病人的生活质量状况与中国一般人群［5］比较
CAPD病人生活质量的8个维度均显著低于一般人群，差异均有统计学意义(Ｐ＜0.05)，结果见表1。表1 腹透患者生活质量8个维度得分情况与一般人群比较（略）
2.3 患者生活质量和焦虑抑郁状况比较 (表2)
①不同年龄组和不同文化程度组之间各项指标比较无统计学意义(P＞0.05)。②女性的焦虑指数、抑郁指数明显高于男性(P＜0.05)。③与在职组患者相比，非在职组的患者的SF-36指数明显下降、焦虑指数和抑郁指数明显升高(P＜0.05)。④无医疗保障组患者的SF-36指数明显低于有医疗保障组，而焦虑指数、抑郁指数明显高于有医疗保障组(P＜0.05)。表2 不同组患者生活质量和焦虑抑郁情况比较（略）
2.4 不同焦虑抑郁组生活质量8个维度比较 (表3)表3 不同焦虑抑郁组生活质量8个维度的比较（略）
与非抑郁组比较，抑郁组患者在体力作用、总体健康、情感作用、社会功能方面明显低下，差异均有统计学意义(P＜0.05)；与非焦虑组比较，焦虑组在体力状况、总体健康、情感状况、社会功能方面也明显低下，差异均有统计学意义(P＜0.05)。
2.5 营养状况及残肾功能的比较 (表4、5)表4 不同焦虑抑郁组残肾功能和营养指标的比较（略）表5 不同组患者SGA评估营养状况的比较（略）
①抑郁组患者的血清白蛋白水平和左右手握力明显低于非抑郁组(P＜0.01)；SGA评估抑郁组患者营养不良发生率明显高于非抑郁组(P＜0.01)。②与非焦虑组患者比较，焦虑组患者的血红蛋白和血清白蛋白均明显减低(P＜0.05或P＜0.01)；SGA评估焦虑组患者营养不良发生率明显高于非焦虑组(P＜0.05)。③残肾功能比较各组之间差异无统计学意义(Ｐ＞0.05)。
3 讨论
焦虑抑郁被认为是ESRD透析病人中最常见的心理问题［6］，也是影响病人生活质量的重要因素［7］。本研究结果显示，CAPD患者的生存质量8个维度均显著低于一般人群。在8个维度中得分最低的为体力作用和情感状况，此结果与文献报道一致［8-9］。CAPD患者体力明显下降，影响了日常生活。尿毒症的全身症状使病人经常受到躯体痛苦的折磨，加之病程的不可逆和高昂的治疗费用，给病人心理压力很大，因而情感状况得分非常低。
各种心理问题中，以抑郁最为常见，有报道在患躯体疾病的老年人中抑郁症可高达50%［10］，腹透患者中有13%呈现抑郁状态，38％～52%有不同程度的焦虑［11］。本组79例CAPD病人中焦虑和抑郁分别占54.4%和15.2%，与文献所报道数据接近。文献报道焦虑抑郁的病人其生活质量较低，在一般健康状况领域，焦虑主要与体力作用、总体健康概念、情感作用和社会功能呈负相关；抑郁主要与体力功能、疼痛和精力/疲乏呈负相关［12］。本研究中对焦虑组与非焦虑组、抑郁组与非抑郁组病人生活质量的8个维度进行比较分析发现，焦虑组在体力状况、总体健康、情感状况和社会功能方面都明显低于非焦虑组；抑郁组在体力作用、总体健康、情感作用和社会功能方面明显低于非抑郁组。焦虑、抑郁对生活质量的影响几乎涉及了生活质量的大部分维度，病人情绪的改变直接影响了日常生活，使其活动时间和种类明显减少，所能完成的比期望的少，因而感觉体力状况、体力作用和健康状况低于其真实情况。因心理问题而产生的睡眠障碍、消化道症状、神经肌肉不适等更加重了其原有症状；心理问题所引发的情绪低落、丧失信心、自卑感使病人不能正确地树立自己的社会角色，影响社会功能。在一般情况对生活质量的影响分析中发现，工作状况有统计学意义，据报道，兴趣下降、情绪低落可导致社会能力减退，就业率低下(32%)［11］，本研究中在职的仅有9人(11.4%)，一些患者即便有很好的机会继续全职或半职工作，他们也不愿回到工作岗位，社会回归率低，这一方面与病人不能正确地面对疾病有关，另一方面也与全社会对尿毒症透析病人的理解和接纳程度有关。另外不同医疗负担组的SF-36得分也有显著差异，与Lubetkin EI［13］的研究结果一致，可能是由于经济负担重的患者多不能得到充分透析和药物治疗，得不到良好的营养补给和及时地控制并发症等，给生活质量带来负面影响。
在分析焦虑抑郁的原因中，我们发现不同的性别、工作状况、医疗负担组其焦虑、抑郁状况均有程度不同的差异。女性的焦虑、抑郁状况较男性严重，这可能与男女间性格特征差异有关。据报道，83%的肾衰患者担心经济问题［11］，本研究中观察到有医疗保障组的焦虑、抑郁指数均明显低于无医疗保障组，无疑经济因素是造成患者心理压力的重要因素。在职组的焦虑指数明显低于非在职组，这表明适当的工作不但不会加重病人的心理负担，反而有助于他们缓解内心的压力，减轻焦虑状态。如前所述，心理问题会降低病人的就业率，但一旦病人重拾信心，回归社会，他们的心理问题能得到明显的缓解。
本研究还发现，虽然各组之间残余肾功能的比较差异无统计学意义，然而，焦虑组和抑郁组SGA评估的营养不良发生率明显增高，握力、血红蛋白、白蛋白水平明显低下。表明在相同残肾功能的基础上病人的营养状况与焦虑抑郁之间有着密切的关系，心理问题严重的病人主观症状多、食欲差、顺应性差等原因导致营养不良，而营养不良又反过来加重病人的心理压力。
综上所述，CAPD病人中心理障碍问题(焦虑、抑郁)普遍存在，并对生活质量造成明显的影响，性别、工作状况、医疗负担、营养状况等原因可能与CAPD病人的焦虑、抑郁状况有关。因此，应注意加强病人的精神卫生教育及心理指导，及时发现和治疗潜在的心理障碍，使患者正确对待病情，主动配合治疗，改善其营养状态，提高生活质量，争取社会回归。
参考文献
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