【关键词】 螺旋CT 胃肿瘤 肿瘤分期
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居消化道肿瘤首位。胃双重对比造影与内窥镜及活检、脱落细胞学检查密切配合，对胃癌作出诊断已不是难题，重要的是术前判断肿瘤的TNM分期，术前对胃癌的可切除性进行评价。随着螺旋CT在临床诊断中的广泛应用，对胃癌的诊断、术前分期和治疗后随诊等方面发挥着重要作用。
多层螺旋CT(multi-detector row CT，MDCT)和螺旋CT(spiralCT，SCT)具有扫描速度快，可连续、大容量采集容积数据。在完成对靶器官的多期动态增强扫描的同时快速进行多种后处理。本文就胃癌的螺旋CT扫描技术、CT征象、术前TNM分期和影响因素等作一综述。
1 检查技术
1.1 检查前准备
检查前禁食水8h以上，以减少胃腔内的滞留物，扫描前10～15min肌注盐酸山莨菪碱(654-2)20mg，以减少胃肠道收缩蠕动造成的运动伪影，同时使病人耐受胃腔的扩张，提高图像的质量。
1.2 胃对比剂的应用
胃腔为空腔脏器，常处于不同程度的收缩状态，CT检查时必须引入一定量的对比剂使之充盈、扩张。常用对比剂主要包括高密度对比剂(2%～3%碘溶液)和低密度造影剂(水、脂肪乳剂和空气)。高密度对比剂对胃壁的显示差，且会遮蔽部分胃壁组织，限制了癌肿的检出和胃壁浸润深度的诊断。水是胃肠CT最理想的对比剂，对胃壁的细节和病变的显示都非常清晰，不易产生伪影，但三维成像时水与胃壁缺乏密度对比。脂肪乳剂对胃壁的显示优于或等于水对比剂，但病人大量口服，耐受性差，三维成像时与胃壁密度对比不大。气体对比剂在CTVE检查中最常使用［1-2］，与胃壁密度差异大，成像效果好，但轴位图象对胃壁显示差，常有伪影显示。Lee［2］尝试用2种对比剂进行胃成像研究，即三维成像时使用空气行胃部平扫，打嗝排气后再口服清水进行增强扫描，获得较佳的效果。
1.3 合理选择扫描体位
常规检查为仰卧位，不同的病变可以略有不同。Frank H［3］认为胃底病变用仰卧位，胃窦病变宜用俯卧位；郭华［4］认为胃窦病变加扫右侧卧位；鲍健等［5］采用双体位组(即采用仰卧位与补充体位结合)术前分期准确性为89%，而采用单纯仰卧位组术前分期准确性为60%。总之，要结合病变的部位及病变的大体类型以及选用对比剂的种类来综合考虑，恰当选择扫描体位。
1.4 多时相增强扫描
胃癌多相位增强扫描主要包括动脉期、门脉期及平衡期。Takao等［6］报道的延时扫描时间为35、80s和3～4min；国内高剑波等［5］报道的延时扫描时间为25s、65～70s和3～4min。动脉期胃周动脉和胃癌强化显著，门静脉期肝脏强化显著，因为胃癌血供相对丰富，其强化较早，故动脉期显著强化，门静脉期扫描对于确定有无肝转移和门静脉癌栓则是必要的。Takao等［6］认为平衡期扫描显著提高了胃癌T分期的准确度。
1.5 三维重建技术对胃癌病变的显示
胃部病变的三维重建技术主要包括容积再现法(Volume rendering，VR)、多平面容积重建(Multi-planar volume reconstruction，MPR)、表面遮盖显示(shaded surface display，SSD)和仿真内窥镜(CT virtual endoscopy，CTVE)。李震等［7］报道MPR可以多平面、多角度地放大显示病变的浸润程度，同时观察管腔内、外的状况，展示淋巴结的转移范围，结合原始图像达到正确分期的目的。SSD可以得到类似钡餐方式的显示效果。对向外突出的龛影其显示率达100%，对于胃壁上小于5mm的龛影显示欠佳，CTVE技术能较好地显示胃癌黏膜面的改变，对于龛影口、环堤的显示率高达100%，CTVE和SSD虽可较直观显示病变的形态与结构，但对TNM分期价值不大。
2 胃癌的螺旋CT表现
2.1 正常胃壁CT表现
正常胃壁在充分展开情况下，一般厚度＜5mm，呈单层或2～3层强化表现。Minami M等［8］报道胃壁3层强化结构分别相当于黏膜层、黏膜下层和肌肉-浆膜层。而近年来的CT和螺旋CT检查结果显示，大部分病例正常胃壁呈单层结构［6，9-10］，他们认为胃壁多层强化出现的频率和范围较小是因为对比剂注射技术和延时时间的不同所致，多选择对比剂以3mL/s速率注入，扫描延迟40s。多层螺旋CT的使用及动态薄层增强扫描更有利于胃壁多层结构的显示。
2.2 胃癌的CT表现
(1)胃壁局限性或弥漫增厚，常超过10 mm；(2)胃壁内缘凹凸不平，胃壁多层结构被破坏；(3)局部胃壁的异常强化，如不伴胃壁的异常增厚常为早期胃癌；(4)胃壁软组织肿块，可向腔内、外突起，或伴溃疡形成；(5)肿瘤向外侵犯，可突出正常轮廓外，其边缘不规则，胃周脂肪层模糊或消失，提示肿瘤已突破胃壁；(6)淋巴结转移，一般认为淋巴结直径＞10mm可诊断为转移；(7)远隔脏器的转移。
3 胃癌CT检查对分期的诊断价值
3.1 胃癌病理TNM分期的标准
胃癌TNM病理诊断采用2000年WHO的分期标准。T分期T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌；T1：肿瘤浸润固有层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润肌层；T3：肿瘤浸润浆膜层未侵及邻近结构；T4：侵及邻近结构。N分期N0：无区域性淋巴结转移。N1：1～6个区域淋巴结转移。N2：7～15个区域淋巴结转移，包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结转移。N3:＞15个区域淋巴结转移。M分期M0：无远处转移；M1：有远处转移，包括12～16组淋巴结。
3.2 胃癌的CT分期
胃癌的正确分期是合理治疗、估计预后的基本前提。TNM分期是最经典的方法。
(1)T分期 采用D Elia等［11］螺旋CT分期标准：T0 ：胃壁无改变；T1：无论是单层或多层胃壁中，病灶在胃壁内层呈局灶性明显强化，伴有或不伴有低密度的黏膜下层；T2:局灶或弥漫性胃壁增厚，外层不受影响；T3:胃壁明显增厚，肿瘤外层模糊，与周围脏器的脂肪分隔清晰；T4：肿瘤有明显强化，侵犯肌层、浆膜层及浆膜层外，周围脂肪层模糊消失，并侵及邻近结构。
T分期表示肿瘤侵犯胃壁的深度，胃癌动脉期不均匀强化，静脉期更明显其原因在于胃癌局部肿瘤组织异常增生，以动脉供血为主，肿瘤毛细血管床丰富，同时伴有组织坏死，局部血供异常丰富，引起动脉期强化，静脉期仍有大量血液停留在组织内，导致静脉期强化明显。
SCT对于T分期价值如下：Fukuya等［9］研究总体T分期的准确度为66%，T1伴黏膜下层破坏者与进展期胃癌难以鉴别。T2 与T3的鉴别准确度72%，T1-2与T3-4的鉴别准确度为83%。
目前SCT对T1期胃癌的检出率仅50.0%～81.4%［12-13］，对早期胃癌，尤其对凹陷型和平坦型早期胃癌有很大的局限性，CT尚不及胃双重对比造影及内窥镜。但 SCT扫描结合后处理技术可明显改善病灶显示。Fukuya等［9］利用螺旋扫描结合MPR技术，对早期胃癌显示的敏感度达26%，CT探及的早期胃癌均为隆起型或伴黏膜下层的破坏。他认为MPR能提高其检出率，增加T分期的可信度。Lee等［14］使用断面扫描结合CTVE实现3D重建对早期胃癌的检出率为93.5%，较单纯横断面扫描的检出率(67.7%)明显提高。Takao等［6］用三期扫描法能显示胃壁的多层结构，对早期胃癌的检出率在动脉期为100%，且能提高胃壁浸润深度的判断及分期可信度。
对于进展期胃癌，CT扫描检出率较为满意。Minami M等［8］对进展期胃癌的检出率为92%，Takao等［6］采用三期扫描(延时时间分别为35、80s和3～4min)准确性较高达82%；Fukuya等［9］采用中间期(延时45s)薄层扫描并MPR，准确性为77%。国内高剑波等［15］采用三期扫描(延时时间分别为25s、65～70s和3～4min)、双期、中间期(延时45s)薄层扫描并MPR重建和门静脉期增强的T分期，检出率为100%，准确性分别为84%、76.6%、80.9%、75.0%。而Dux等［13］报道采用门静脉期扫描(延时60s)，准确性为51%～73%。因此诊断胃癌T分期，多期扫描或薄层扫描并MPR重建优于门静脉期扫描。
胃癌T分期的准确性还取决于能否正确判断临近器官的受侵。SCT对消瘦者和炎症黏连者有无临近器官受侵鉴别较困难。Takao等［6］认为三期增强时癌肿在平衡期完全强化，若平衡期病灶外缘未出现强化，无论外周脂肪层是否消失，都不能认为有壁外侵犯。Fukuya等［9］采用中间期(延时45s)薄层扫描并MPR技术可多方位观察病灶与周围脏器之间的关系，纠正因体瘦或容积效应造成的过估。郭华［4］报道在Fukuya研究的基础上辅以气腹方法，则能清楚显示病灶与周围脏器组织的关系。王锡明等［16］认为首先将不同CT表现的胃癌按照Lauren分类法(组织临床分类法)分类，会提高CT对TNM分期T分期的准确性。按照Lauren分类，胃癌分为肠型和弥漫型。他们研究认为不应简单根据胃浆膜面的毛糙和胃周纤维索条改变来确定浆膜受侵，他们报道48例中33例与弥漫型吻合，8例出现上述表现，均经病理证实为浆膜受侵。15例与肠型吻合，其中5例出现上述表现，均经病理证实为炎性纤维组织增生。
(2)N分期 胃的淋巴引流复杂，沿途分布为数众多的淋巴结，日本胃癌学会将其分为3站28组，由于胃癌淋巴结转移途径多变，胃本身形态不固定，胃周结构相对复杂等诸多因素，对胃癌淋巴结的有效检出一直是困绕影像科医师的难题［17］。Dofman等［18］报道上腹部正常淋巴结直径的上限依其所在的位置不同在6～11mm之间。淋巴结的检出率随淋巴结增大而提高，Fukuya等［19］报道1～4mm为1.1%；5～9 mm为45.9%；＞9mm为72.0%。胃周脂肪量的多少与淋巴结所处的位置均影响淋巴结检测的敏感性。脂肪量少不易检出；位于周围组织的淋巴结不易检出；位于其它部位的淋巴结与周围组织有密度差别而易于检出。唐磊等［20］采用螺旋CT薄层容积扫描窄间距重建和工作站电影回放(cine)的方法，检出＜5mm的淋巴结占到总数的29.3%，胃癌组淋巴结总检出率达82%。
淋巴结大小是螺旋CT诊断胃周淋巴结转移的重要指标，但是至今缺乏公认的标准。D Elia等［11］研究显示，对胃周和胃周外淋巴结分别采用6mm和8mm作为判断标准，CT检查对N分期的判断准确率为71.0%，其中对N2、N1和N0分期的准确率分别为71.8%、75.8%和65.7%，对胃癌淋巴结转移的敏感性和特异性分别为97.2%和65.7%。于韬［21］等以直径大于9mm作为螺旋CT判定胃周淋巴结转移的标准，检出淋巴结转移率为69.66%。
Fukuya等［19］研究指出，淋巴结的形态和密度亦是诊断淋巴结转移的重要因素，因为阈值以上也可能只是炎症反应增生而无转移。转移淋巴结的密度高于非转移淋巴结，成相对高密度，中心低密度，Fukuya同时应用短/长轴比值＞0.7和强化CT值＞100Hu诊断淋巴结转移的阳性预测值可达89.7%。
(3)M分期 胃癌主要转移途径为肝脏的血行转移、淋巴结远处转移和腹膜腔种植转移、卵巢的转移等。SCT全腹部扫描可及时发现转移情况。肝转移平扫为低密度，增强后边缘强化。Dux等［13］报道SCT多期扫描对肝转移的敏感性和准确性分别为100%、94%。淋巴结远处转移易与相邻的明显强化的大血管区分，SCT判断准确性高。腹膜转移CT表现为网膜、系膜脂肪密度增高、模糊，腹膜增厚，腹壁结节，网膜饼状改变，网膜血管增粗征［22］及腹水。腹膜种植性转移灶较小，CT难以检出，D Elia，Dux等［9，13］报道CT对腹膜转移的敏感性为30%～62.5%，其漏诊的主要为不伴腹水的小转移结节。郭华等［4］采用人工气腹法SCT使腹膜腔膨胀，改善腹膜与周围结构的对比，腹膜转移的CT敏感性达100%。胃癌的卵巢转移较常见，即Krukenberg瘤，表现为附件区实性或囊实性软组织肿块。
总之，随着CT技术的不断完善，MSCT的普遍应用，SCT软件的不断更新，SCT在胃癌等空腔脏器病变的诊断及术前分期方面将更有价值。
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