【摘要】 目的 应用超声心动图量化评价经皮冠状动脉介入(PCI)术后ST段抬高急性冠脉综合征(STEACS)患者左心室结构和收缩功能损害的恢复程度。方法 选择经冠状动脉造影(CAG)证实存在冠状动脉狭窄或闭塞并接受PCI术的STEACS患者20例，比较术后与术前超声心动图指标及超声征象的变化，指标包括室间隔(IVS)与左室后壁(LVPW)厚度、左心室舒张末期内径(LVDd)和收缩末期内径(LVDs)、左室射血分值(LVEF)和左室短轴缩短率(FS)、左室舒张末期容量(LVVd)和收缩末期容量(LVVs)；超声征象包括左室室壁瘤和附壁血栓等。结果 (1)20例患者PCI术后与术前超声心动图指标相比：LVEF、FS术后明显提高(P＜0.01)；LVVd术后明显增大(P＜0.05)。(2)术前梗死区延展4例(20%)、术后室壁瘤形成1例(5%)；术前无左室附壁血栓，术后发生1例(5%)。结论 PCI术后左室收缩功能明显提高，左室舒末容量增大，超声心动图为评价PCI术后STEACS患者左心室损害恢复程度提供了量化指标。
【关键词】 超声心动图 经皮冠状动脉介入 ST段抬高急性冠脉综合征 左心室损害
Abstract: Objective To quantitatively evaluate the recovery extent of left ventricular damage on its structures and systolic function in patients with STsegment elevated acute coronary syndromes (STEACS) after percutaneous coronary intervention (PCI) by echocardiography. Methods 20 hospitalized patients were recruited who were clinically diagnosed as STEACS with significant coronary artery stenosis or infarction. After performing coronary artery angiography (CAG)， PCI were successfully performed in all of them. We compared the differences of parameters and ultrasonic features on echocardiography between before and after PCI. Results (1) LVEF and FS were significant higher after PCI than those before PCI（P＜0.01）， LVVd was significant bigger after PCI than that before PCI（P＜0.05）. (2) There were 4 cases with infarctionzone expansion before PCI and 1 case with aneurysm after PCI， and there was no case with thrombus before PCI but 1 case with it after PCI. Conclusions There are more significant enhancement on left ventricular systolic function and higher on left ventricular volume in diastolic end after PCI. Thus， echocardiography may offer quantitative indices in evaluating the recovery extent of left ventricular damage in patients with STEACS after PCI.
Key words: echocardiography; percutaneous coronary intervention; STsegment Elevated acute coronary syndromes; left ventricular damage
急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndromes，ACS)是由急性心肌缺血引起的一组临床综合征［1］，其中，ST段抬高急性心肌梗死也被称为ST段抬高急性冠脉综合征(ST-segment Elevated Acute Coronary Syndromes，STEACS)。近10年来，临床上主张采用经皮冠状动脉介入(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)术尽早、完全、持续地开通梗死相关血管(Infarct-Related Artery，IRA)，该手术是行之有效的治疗方法已经得到大量临床试验的证实。因此，评价PCI术后STEACS患者左心室结构和收缩功能受损的恢复程度具有非常重要的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择经冠状动脉造影(Coronary Artery Angiography，CAG)证实存在冠状动脉狭窄或闭塞(即IRA)并接受PCI术的STEACS患者20例，年龄(55.35±12.06)岁，体重指数24.37±2.97，入院至行PCI时间(7.5±13.51)d；冠心病危险因素：早发冠心病史4例，高血压10例，高血脂9例，糖尿病6例，吸烟史14例；冠脉靶血管病变部位：左前降支16例，回旋支7例，联合病变 6例；IRA狭窄75支，其中，狭窄程度85％～100％ 者62支，70%～84%者13支；心肌梗死部位：左室前间壁、前壁和广泛前壁14例，左室下壁和(或)后壁共6例。所有患者均经临床症状、ECG、心肌酶谱、和(或)超声心动图等证实为ST段抬高急性心肌梗死，入选患者均符合ACC/AHA介入指南Ⅰ类、Ⅱa 类指征范围并且均实施了PCI术。
1.2 CAG和PCI手术方法
采用Philips-V5000数字减影血管造影机(DSA)，德国先灵公司尤维显(ultravast)370造影剂。CAG阳性诊断标准：冠状动脉管腔直径狭窄＞50%为阳性，若狭窄≥70%则考虑介入治疗。入选患者术前均先行CAG术，通过6F或7F动脉鞘管进行操作。PCI术成功的判定标准：所扩张的病变血管残余狭窄＜20%，TIMI血流达3级；在住院期间未发生死亡、AMI或紧急CABG；心肌缺血症状和体征持续缓解6个月以上且无支架内再狭窄发生。
1.3 超声心动图检查时间和方法
检查时间为术前0～13d和术后随访终点时(380-684)d。采用美国产HP-2000和HP-4500超声心动图仪，探头频率2.5MHz。主要测量指标：室间隔(IVS)与左室后壁(LVPW)厚度，左心室舒张末期内径(LVDd)和收缩末期内径(LVDs)，左室射血分值(LVEF)，左室短轴缩短率(FS)，计算机根据LVDd和LVDs，自动得出左室舒张末期容量(LVVd)和收缩末期容量(LVVs)。主要超声征象为室壁瘤和血栓等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.5版统计软件。计量资料以均数±标准差(±s)表示，术前、术后两组间比较采用配对的Student's-t检验；记数资料采用四格表资料的卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＞0.05为差异无统计学意义，所有统计学检验均为双侧检验。
2 结果
2.1 超声心动图术后与术前指标的比较 (表1)表1 20例STEACS患者PCI术前、术后超声心动图指标的比较（略）
LVEF、FS术后与术前相比明显提高(P＜0.01)，术前均减低，术后在正常范围。LVVd术后与术前相比增大(P＜0.05)。
2.2 超声心动图直接征象
术前梗死区延展4例(20%)，术后室壁瘤形成1例(5%)(P＞0.05)；术前无左室附壁血栓，术后发生1例(P＞0.05)。
3 讨论
PCI治疗STEACS的目标是使IRA持续性开放、提供正常化的前向血流，部分原先处于冬眠和顿抑状态下的缺血心肌有可能逐渐恢复功能，缩小心肌受损面积，改善心肌再灌注和冠状动脉血流储备，从而有效缓解心肌缺血，改善临床症状，抑制左室的进行性扩大，最终改善局部和整体左室收缩功能，改善患者的临床预后［2］。
本研究PCI术前左室收缩功能降低，表明心肌细胞已有相当程度的损伤、坏死；术后左室收缩功能明显提高至正常(P＜0.01)，表明积极实施的PCI术明显改善了患者的左室整体收缩功能。术后左室舒末容量较术前增大(P＜0.05)，表明左室发生了重构［3］。分析此结果与患者术前下列综合因素密切相关：本组患者年龄偏大(平均55岁)；冠脉IRA病变部位左前降支检出率高达16例(80%)，其主要影响左室前间壁、前壁和心尖水平左室各壁的血液供应；IRA狭窄程度重，其中管径85％～100％者检出率高达62支(82%)；吸烟史居首位，高血压、高血脂分居第二和第三位，糖尿病史居第四位。众所周知，高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史是冠心病好发的危险因素，而这些因素与冠脉病变的程度密切相关。由于这些不良或危险因素的长期作用，可加速动脉硬化和血管变形，从而导致冠心病的发生发展。研究证实，仅大量吸烟即可导致冠状动脉痉挛、加重冠状动脉狭窄的程度［4］。
本组患者左室前间壁和(或)前壁及(或)广泛前壁心肌梗死的检出率高达14例(70%)，梗死面积大是造成PCI术前、术后室间隔变薄直接而重要的原因。因为超声心动图的典型表现是室壁收缩期增厚率减低或消失，甚至收缩期室壁厚度比舒张期薄，这对评价急性心肌缺血具有特异性。
心肌梗死后梗死区局部纤维化，室壁变薄并向外膨出，收缩期运动消失或反常运动，称室壁瘤，是心肌梗死的重要并发症之一［5］。它的形成可以抑制左心室泵功能，使心排血量下降，心电活动不稳定，从而易发生难治性心力衰竭和严重心律失常；如果壁瘤内形成血栓，发生周围动脉栓塞等并发症，则严重影响患者的临床预后［6］。本研究术前左室梗死区延展与术后室壁瘤形成、术前与术后血栓形成两组间比较均无统计学意义，主要与所选病例数量有限有关。
总上所述，超声心动图为评价PCI术后STEACS患者左心室结构和收缩功能损害的恢复程度提供了量化指标。
参考文献
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