作者：马锋，高俊，沈军，岳建明
【摘要】 探讨踝关节前内侧入路加压空心螺纹钉治疗距骨颈骨折方法及其近期疗效，回顾性分析12例应用经踝关节前内侧入路加压空心螺纹钉固定手术治疗距骨颈骨折患者的临床资料。结果，全部病例均获得随访，优5例(41.7%)，良4例(33.3%)，可2例(16.7%)，差1例(8.33%)，手术优良率为75%。认为经踝关节前内侧入路加压空心螺纹钉固定手术是治疗距骨颈骨折的良好方法。
【关键词】 距骨颈；骨折；手术治疗；空心螺钉
距骨骨折占全身骨折的0.14%～0.9%，占足部骨折的3%～6%；距骨骨折的好发部位为距骨颈骨折，约占距骨骨折的50%～80%；距骨因其特殊的解剖和血供特点，治疗困难，处理不当容易引起缺血性坏死、创伤性关节炎、骨折愈合不良等并发症，导致功能恢复不佳［1］。我科自1998年3月—2007年1月收治了12例距骨颈骨折患者，经踝关节前内侧入路加压空心螺纹钉治疗，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例，男9例，女3例，年龄21～52岁，平均32.3岁。致伤原因：车祸5例，高处坠伤4例，砸伤3例。其中合并内踝骨折2例，合并同侧胫骨平台骨折2例，合并胸腰椎骨折3例，合并内脏损伤1例。右侧7例，左侧5例，均为新鲜骨折。按Hawkins标准［2］分型，其中Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。伤后至手术时间1～8d，平均3.6d，平均住院时间17.5d。
1.2 治疗方法
Hawkins分型Ⅱ、Ⅲ型骨折采用切开复位内固定治疗，硬膜外麻醉后气囊止血带止血。取踝关节前内侧切口，伴内踝骨折的可延长越过内踝尖至踝后方。解剖复位后用直径1.5mm的克氏针从距骨头部内侧向后外成30°角，水平面向下10～15°角进针，C型臂X线机透视见对位对线及克氏针位置理想后，予以扩孔，打入1～2枚4.5mm的空心加压螺纹钉，均匀加压，可达到坚强的固定。短腿石膏功能位固定6～8周，术后第1天即可行足趾活动，去除石膏后不负重下行踝关节功能锻炼，3个月后可扶拐部分负重下行走，根据X线片检查骨折愈合后才完全负重。
1.3 治疗结果
本组均获得随访，随访时间5个月～4年，平均1年6个月，采用Hawkins标准［2］评分，根据患者的症状、体征、踝关节外形，X线检查骨折愈合情况及有无距骨坏死、关节塌陷，分为优、良、中、差。优5例(Ⅱ型5例)，良4例(Ⅱ型3例，Ⅲ型1例)，中2例(Ⅱ型1例，Ⅲ型1例)，差1例(Ⅲ型1例)，经踝关节前内侧入路加压空心螺纹钉治疗的Ⅱ、Ⅲ型骨折优良率为75%。
2 讨论
2.1 手术治疗意义
距骨骨折属于足部的一种高能量的损伤，骨折部位通常以颈部较为常见，解剖复位有利于改善踝及距下关节解剖关系，减少或减缓创伤性关节炎的发生。对于有明显颈体分离的距骨骨折，解剖复位及可靠固定不但对重建距骨体血液循环大有帮助，而且能够大大减少畸形愈合率。我科经踝关节前内侧入路加压空心螺纹钉治疗的Ⅱ、Ⅲ型骨折优良率为75%。采用踝关节前外侧入路加压空心钉治疗距骨颈骨折，采用此法治疗距骨颈骨折的优点在于手术创伤小，尽可能地保存了距骨原有的血液供应系统，并且螺钉固定合理牢固，有利于骨折的愈合，并最大限度地防止距骨的缺血性坏死、恢复踝关节的活动功能。
2.2 手术入路的选择
距骨分头、颈、体三部分，无肌肉附着，有6个关节面，表面75%为软骨覆盖，距骨的血管孔位于距骨颈的上、外、下面及距骨体的内面，其中距骨颈下面最多、最长，其血供主要来自胫前动脉。采用前内侧的切口可以最完好地暴露距骨的上、内、下3个面，可以充分了解跟距关节和胫距关节的受损情况，同时还可以延长切口及内踝截骨暴露距骨体部的骨折，解剖简单操作方便，距骨的血液供应主要来自胫前动脉、跗外侧动脉、三角动脉(亦称三角支)和内踝前动脉［3］。胫前动脉分支的颈上支主要分布于距骨头、颈的上方及外侧面，内侧的三角支的血液供应主要分布于距骨颈的后方的三角韧带部位，提供距骨体部的血液供应［4］。该入路介于胫前动脉和三角动脉的中间，为血管吻合部，经三角韧带的前上方暴露头、颈部骨折，不损伤三角韧带及其相应的血液供应，因此，此种手术切口的选择对距骨的血液供应影响最小。
2.3 内固定的选择
距骨表面75%为软骨覆盖，血液供应特殊，骨折后距骨体容易发生坏死，而预防距骨缺血坏死的根本方法是早期手术和坚固可靠的内固定［4］。加压空心螺纹钉为钛合金材料，具有理想的组织生物相容性，同时用钛钉固定后不影响MR检查，能及时了解伤处的血液供应。手术过程中由头部往体部打入2枚空心钉导针，既可以精确定位又可以防止进钉过程中引起头颈部的不必要的旋转。2枚加压螺纹钉可以均匀加压骨折端，同时达到坚强的内固定。
2.4 术中、术后注意事项
(1)术中注意尽可能达到解剖复位；(2)应用拉力螺钉加压固定。而双克氏针固定的距骨即使能早期手术，由于骨折间没有坚强连接，最后也导致部分坏死［5］；(3)螺钉头埋入骨下以免撞击关节面；(4)术中注意操作细致，避免损伤距骨残留血运，尽可能少切开关节囊；(5)术后严格遵守“早活动、晚负重”原则；(6)术后石膏外固定极为必要，石膏的固定可以有效地控制踝关节的活动，早期有利于肿胀的消退，有利于骨折的愈合。术后1d行足趾的活动，短腿石膏固定功能位固定6～8周，去除石膏后在不负重下行踝关节活动功能锻炼，3个月骨折愈合后扶拐下地行走，逐渐负重。
参考文献
［1］David B，Thordarson.Talar neck fracture.Foot&& Ankle［J］. Trau-ma，2001，32：65-77.
［2］Hawkins LG.Fractures of the neck and the talus［J］. J Bone Joint Surd(Am)，1970，52：991-1002.
［3］黄昌林，崔华明，黄华，等.距骨骨折脱位手术入路的解剖研究与临床应用［J］.中华骨科杂志，1994，12(12)：736-738.
［4］杨泉森，袁中兴.距骨严重骨折-脱位的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，1994，9(2)：11-13.
［5］谢小青，陈平，齐伟嵩.内固定治疗距骨骨折［J］.中国老年学杂志，1998，18(6)：306-308.