作者：田龙飞，黄克力，李先志
【摘要】 为探讨持续腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的效果，回顾性分析85例中、重型颅脑损伤致蛛网膜下腔出血行腰大池置管引流的临床资料。结果，本组病例均在伤后或术后3～4d行腰穿置管引流，引流时间5～9d，7例因出血量过多，引流管反复阻塞而拔管。3个月～2年临床随访和头颅CT复查，恢复良好48例，中残20例，重残6例，植物状态生存3例，死亡8例。其中12例受伤的脑组织区域软化灶形成并与脑室相通，但临床症状稳定，7例于伤后1～6个月出现脑积水，经V-P分流手术治疗恢复良好。认为腰穿持续引流能有效地清除血性脑脊液，减少并发症的发生，操作简便，是治疗外伤性蛛网膜下腔出血的一种有效手段。
【关键词】 蛛网膜下腔出血；腰大池引流；颅脑损伤
外伤性蛛网膜下腔出血(TSAH)是颅脑损伤最常见的病理变化，病例调查显示41％的中、重型颅脑损伤患者入院头颅CT有TSAH表现［1］。TSAH并发脑缺血和脑积水，与出血量及血液在蛛网膜下腔存在的时间密切相关，尽快清除蛛网膜下腔内的积血是治疗TSAH的关键。我科自2000年6月—2008年4月对85例中、重型颅脑损伤致蛛网膜下腔出血患者采用腰穿持续引流，取得满意疗效，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男62例，女23例，年龄15～65岁，平均34岁。车祸伤58例，打击和砸伤22例，坠落伤5例；入院时GCS评分9～12分32例，6～8分44例，3～5分9例；TSAH伴弥漫性轴索损伤32例，伴颅内血肿及脑挫裂伤53例，其中开颅手术62例。
1.2 治疗方法
患者取侧卧位，取腰3～4椎间隙或腰4～5椎间隙，2％利多卡因注射液穿刺点局部麻醉，用18号麻醉用硬脊膜外套管针穿刺入蛛网膜下腔。通过针蕊向腰骶方向置入F8号硬脊膜外麻醉导管，深度约8～12cm，其中在蛛网膜下腔的深度大约为5～6cm，拔除穿刺针，固定引流管。引流管尾端通过专用三通接头接无菌引流袋，引流袋的高度根据每日引流量的多少进行调节，每日引流量以150～300mL为宜，不宜超过300mL，引流时间一般在5～9d。
1.3 拔管指征
当引流出的脑脊液颜色转清，脑脊液常规红细胞、白细胞、蛋白质基本正常，即可考虑拔管。
2 结果
本组85例均在伤后或术后3～4d行腰穿置管引流，引流时间5～9d，7例因出血量过多，引流管反复阻塞而拔管。治疗效果经3个月～2年临床随访和头颅CT复查，恢复良好48例，中残20例，重残6例，植物状态生存3例，死亡8例，病死率9.4％。其中12例受伤的脑组织区域软化灶形成并与脑室相通，但临床症状稳定，7例于伤后1～6个月出现脑积水，发生率8.2％，经V-P分流手术治疗恢复良好。
3 讨论
严重颅脑损伤常合并TSAH，蛛网膜下腔出血可发生脑积水引起意识障碍，严重者死亡，这是由于出血进入脑室系统或基底池，阻塞了脑脊液循环通路［2］。同时大量的血性脑脊液对脑膜产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应，使软膜与蛛网膜之间发生黏连，甚至阻塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的分泌和吸收障碍［2］。TSAH由于出血分解产物，尤其是含铁血黄素、胆红素的刺激造成脑血管痉挛，继而引起脑缺血性损害，是TSAH致死亡和致残的又一重要原因。如何尽快消除脑脊液循环通路的积血和有害化学物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺和血管紧张素等，从而减少脑积水的发生以及脑血管痉挛造成的脑损害就显得非常重要，而腰穿置管引流则起到了这样的作用［3］。通过脑脊液外引流，可以加快脑脊液的生成，快速廓清血性脑脊液，减轻其对脑和脑膜的刺激，促进其循环和吸收。缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，对减轻脑水肿，减少脑积水、脑梗死发生率均有积极的作用。本组85例，治愈的48例无1例合并脑积水；7例因出血量大引流管反复堵塞而拔管，后出现脑积水，经V-P分流手术后恢复良好。
腰大池持续外引流可使血性脑脊液通过自然的循环途径经蛛网膜下腔引流清除［4］，与脑室外引流及反复腰穿相比，有以下优点：(1)创伤小，成功率高；(2)流速缓慢且均匀，可控制流速；(3)引流量比较多；(4)感染率低；(5)操作次数少，节省时间，减少病人痛苦；(6)经鞘内给药及取脑脊液实验室检查方便。
腰大池持续引流的主要并发症有：(1)引流管堵塞：主要原因为引流管置入过浅或扭曲、移位以及脑脊液中蛋白质含量过高，小血块导致引流管堵塞。本组有7例因出血量大，小血块反复堵塞引流管而拔管；(2)过度引流：脑脊液引流速度过快，引流量过多，导致颅内压降低，出现桥静脉撕裂出血，引起颅内血肿，还可以使颅内压与外界大气压形成负压梯度，使空气从漏口进入颅内，引起气颅及低颅压综合征；(3)颅内感染：置管引流时间过长(10d以上)，无菌操作不当等易造成颅内感染；(4)穿刺部位脑脊液漏：置管时间过长，引起瘘道。因此，腰大池置管持续外引流应注意以下几点：(1)引流不畅时，应及时找出原因，发现堵管，及时更换穿刺点和引流管；(2)控制引流量和速度，每日引流150～300mL，以不超过300 mL为宜，注意病人体位和引流袋高度，要绝对卧床，可通过调整引流管水平和引流袋位置的高低控制流速和流量；(3)严格控制置管引流时间，以5～9d为宜，尽量不要超过10d，注意无菌操作，每日检查脑脊液常规及生化，如发现有颅内感染，可根据培养结果椎管内注射有效抗生素。本组有2例出现颅内感染，通过椎管内给药很快得以控制；(4)一旦发现穿刺部位脑脊液漏，需及时拔除引流管，丝线缝合穿刺点，更换穿刺点。
参考文献
［1］Servadei M，Murray GD，Teasdale GM，et al. Traumatic subarachnoid hemorrhaged emographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortium survey of head injuries［J］.Neurosurgery，2002，50(2)：261-267.
［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科技出版社，1998：375.
［3］李国平，黄思庆，惠旭辉，等.289例脑脊液引流在神经外科的临床总结［J］.华西医学，2000，15(1)：53-54.
［4］顾征.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨［J］.中国临床神经外科学杂志，2003，11：408-409.