【摘要】 目的 研究丙泊酚对创伤后家兔凝血功能的影响。方法 24只中国家兔随机分为四组，每组6只：对照组(C)，创伤组(T)，创伤+脂肪乳组(T+F)和创伤+丙泊酚组(T+P)。观察创伤前(T0)，创伤后1h(T1)，3h(T2)，5h(T3)时的MAP、HR及RR及凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原(FIB)。结果 (1)有创组家兔在T1时MAP显著下降，T2、T3时逐渐升高，与T0间均有统计学意义(P＜0.05)；有创组在不同观察点与C组间相比有差异(P＜0.05)。有创组HR，T1与T0间均无差异，T2和T3与T0相比均有差异(P＜0.05)；但各组间在不同观察点相比无差异。有创组RR，T1与T0间有差异，T2和T3与T0之间无差异；各组之间在不同观察点差异无统计学意义。(2)4组家兔PT，T1和T2与T0之间无差异，T3与T0间四组差异均有统计学意义(P＜0.05)，组间相比，T1时有创组与C组间有差异(P＜0.05)；T2、T3时组间无差异。有创组家兔APTT，T1与T0之间均有差异(P＜0.05)；组间比较，T1、T2时有创三组与C组间有差异(P＜0.05)。有创家兔组FIB，T1与T0间有差异(P＜0.05)，组间比较，T1时有创组与C组间有差异(P＜0.05)，T3时T组与其他三组之间均有差异(P＜0.05)。结论 静脉持续输注丙泊酚对创伤后家兔凝血功能无显著性影响。
【关键词】 丙泊酚；创伤；凝血功能；家兔
严重外伤患者临床早期的手术治疗已成为创伤后首选的治疗方案，但严重创伤引起的凝血功能的异常，出现一些创伤后并发症，如深静脉血栓、异常出血及DIC(弥散性血管内凝血)等严重影响患者的救治成功率。近年来麻醉对创伤后凝血功能的影响逐渐被人们重视。本实验通过对创伤家兔，静脉持续输注丙泊酚，研究丙泊酚对创伤后凝血功能的影响。
1 材料与方法
1.1 实验动物
24只家兔，体重(2.3±0.2)kg，由宁夏医科大学实验动物中心提供，饲料喂养2周，5～6个月龄。控制环境温度20～25℃，湿度45%～55％。实验前12h禁食，不禁水。
1.2 主要试剂
1%丙泊酚(propofol，得普利麻)阿斯利康公司生产(内含10%的脂肪乳)。10%脂肪乳注射液由四川科伦药业有限公司提供。3.2%枸橼酸钠抗凝管由浙江拱东塑料厂生产。
1.3 实验方法
家兔腹腔注射戊巴比妥钠(30mg/kg)麻醉，待结膜反射消失后，仰卧位固定于实验兔台，分离右侧股动静脉，穿刺植入18G套管针，并以3.2%枸橼酸钠封管。用PHILIP-MP50监护仪监测生命体征，给予0.5L/min的流量吸氧。采用股骨创伤法建立创伤家兔模型［1-2］，用3500g铁锤于50cm 高度自由落体击中家兔双侧股骨中下段造成粉碎性骨折、软组织损伤，触诊核实骨折程度。随机分为四组(n=6)，每组均在实验开始1h后输注NS 10mL/(kg·h)。C组，不创伤，只输注NS 10mL/(kg·h)，余操作与其他组相同；T组；T+P组，造模后1h予以400μg/(kg·min)丙泊酚持续输注；T+F组，造模后1h予以［40μL/(kg·min)］(与输注丙泊酚的溶剂剂量相等)的10%脂肪乳持续输注；后3组为有创伤组。
1.4 检测指标与方法
(1)观察创伤前(T0)、创伤后1h(T1)、创伤后3h(T2)、创伤后5h(T3)的平均动脉压(MBP)、心率(HR)、呼吸(RR)。
(2)分别在T0、T1、T2、T3时经股静脉采血2mL，用3.2%枸橼酸钠抗凝，立即于CA-1500 型高性能血凝仪上，用比浊法检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原(FIB)。
1.5 统计学方法
数据以均数±标准差(±s)表示，用SPSS 11.0统计软件进行处理，组间比较用重复测量方差分析，各时间点比较用完全随机设计方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组家兔不同观察点MAP、HR和RR的变化
家兔造模后MAP有下降，有创组在不同观察点MAP的变化趋势相同，均在T1时下降至最低值，T2、T3时逐渐升高，但与T0相比差异均有统计学意义(P＜0.05)；各组在不同观察点相比，有创组与C组间相比差异均有统计学意义(P＜0.05)，T3时T+F组和T+P组与T组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。创伤后HR有短暂的代偿性的增快，在T1时逐渐呈下降趋势，T1与T0相比差异无统计学意义(P＞0.05)，T2和T3与T0相比差异均有统计学意义(P＜0.05)；但各组HR在不同观察点相比差异无统计学意义(P＞0.05)。各组家兔的RR在不同观察点的变化趋势相同，在T1时RR显著增快，与T0相比差异有统计学意义，T2、T3时RR逐渐恢复至基础水平，与T0时相比差异无统计学意义(P＞0.05)；各组RR在不同观察点相比差异均无统计学意义(P＞0.05)。总体比较，有创组与C组相比MAP差异有统计学意义(P＜0.05)，HR、RR差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
2.2 四组家兔不同观察点凝血指标变化
有创组家兔PT在不同观察点的变化趋势相同，均在T1时呈缩短趋势，但T1与T0之间无差异，T3与T0间四组差异均有统计学意义(P＜0.05)，组间相比，T1时有创组与C组间差异有统计学意义(P＜0.05)；T2、T3时组间无差异。有创组家兔APTT在不同观察点变化趋势相同，T1与T0之间都有差异(P＜0.05)；T组T2与T0间有差异(P＜0.05)，T+F组T3与T0有差异(P＜0.05)；组间比较，T1、T2时有创三组与C组间差异有统计学意义(P＜0.05)。有创家兔组FIB在T1均增高，T1与T0间有差异(P＜0.05)，除T组T2与T0有差异外，其余与T0差异均无统计学意义。组间比较，与T1时有创组与C组间差异有统计学意义(P＜0.05)，T2时除T组与C组间有差异外，其他两组与C组间差异无统计学意义(P＞0.05)；T3时T组与C组和其他两组间相比差异有统计学意义(P＜0.05)。总体比较，三组PT、APTT、FIB与C组之间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。表1 四组家兔不同观察点MAP、HR、RR的变化 表2 四组家兔PT、APPT和FIB的变化
3 讨论
丙泊酚是一种静脉麻醉药，由于其具有起效快，维持时间短，苏醒迅速等优点，近年来被广泛应用于临床麻醉和重症监护室( ICU)镇静，因其不溶于水，所以临床剂型为脂肪乳剂。对丙泊酚的以往研究多基于术前凝血功能正常患者，故本研究探讨丙泊酚对创伤后家兔凝血功能的影响。在围术期中，应激、输血、手术、麻醉用药和低温等因素均可以影响凝血功能。本研究采用动物实验，尽量避免上述因素的影响，只输注生理盐水并术中保温，在凝血功能达到最高凝状态时输注丙泊酚。家兔创伤后，PT、APTT 缩短，FIB升高，并在创伤后1h达到最高状态。结果表明，T1开始静脉应用丙泊酚后，对创伤家兔，MAP、HR和RR无显著性影响，对反映血浆凝血因子功能的APTT、PT和FIB无显著性影响，和临床正常患者研究结果相同，证明丙泊酚不加重创伤后凝血功能的紊乱。因实验样本数量较小，在指导临床用药中还需大量实验样本结果支持。
10%的脂肪乳对PT和APTT无显著影响，但可减轻FIB的消耗，因输注时间短，脂肪乳对纤溶的影响轻微，FIB的变化还可能与家兔对脂肪乳剂无代谢功能有关，在创伤后予以脂肪乳，主要起到了扩容的作用，维持了生命体征的平稳，加快血液流动，对FIB的消耗起到缓解作用。
维持创伤患者的凝血功能正常至关重要，严重创伤后，激活凝血系统，直接损伤组织，大量组织因子(TF)在短时间内进入血液，激素启动外源性凝血途径(现认为凝血由外源性凝血首先发动，然后由外源性凝血再激活内源性凝血途径以维持和完成凝血过程［3］)，同时，血管内皮细胞被破坏，血管的天然抗栓作用减弱，转而增强了促凝作用；抗凝物质减少和抗凝系统活性减弱，使得血液凝固性增高，微血栓的形成增加。有研究示，股骨骨折手术后血栓形成的发生率为50%［4］ 。创伤后即刻的止血反应是血管收缩和血小板血栓形成，随后是通过凝血酶的激活和纤溶活性的抑制在损伤部位形成纤维蛋白支架［5］。
参考文献
［1］ Chernysheva GA，Plotnikov MB，Smol'yakova VI，et al. Relationship between rheological and hemodynamic changes in rats with cruse syndrome［J］.Bull Exp Bio Med，2000，130(11): 1048-1050.
［2］ Fan J，shek PN，Sun ress ZE，et al . Liposomal antioxidants provide prolonged protection against acute respiratory distress syndrome［ J］.Surgery，2000，128(2): 332.
［3］ 王振义，李家增，阮长耿，等.外科手术与血栓形成［J］.血栓与止血基础理论与临床，2004，12(3)：720-721.
［4］ 李家增，王鸿利.血栓与止血的诊断与治疗［J］.上海：上海科技教育出版社，2003:419-435.
［5］ Ismailov RM. Mathematical model of blunt injury to the vessel wall via formation of rouleaux and changes in local hemodynamic and rheological factors.Implications for the mechanism of traumatic myocardial infarction［J］. Theory Biol Med Model，2005，2(1): 1022-1026.