作者：唐秀英， 李云春， 史青梅
【摘要】 目的 为探讨免疫固定电泳(IFE)对骨髓瘤性肾脏疾病诊断的价值。方法 采用免疫球蛋白(G、A、M)定量测定、血清蛋白电泳、免疫固定电泳，对161例肾内科肾衰和肾病综合症患者进行检测。免疫球蛋白采用免疫散射比浊法测定，血清蛋白电泳采用琼脂糖电泳，免疫固定电泳采用琼脂糖电泳+免疫固定技术。结果 161例患者血清经蛋白电泳筛选出11例M蛋白，检出率为6.8%。有18例患者血清经免疫固定均出现M蛋白，检出率为11.1%。18例患者血清经免疫固定电泳均出现致密深染单克隆M蛋白，结合Ig定量检测并依据判断标准确认为MM。结论 血清免疫固定电泳(IFE)能明确提示骨髓瘤肾病，适于作为肾脏疾病的常规检查项目，在诊断和鉴别诊断骨髓瘤肾损害中有重要意义。
【关键词】 免疫固定;电泳;骨髓瘤肾病
多发性骨髓瘤(MM)临床常表现为骨质疏松或溶骨病变、贫血、感染、肾功能损害。骨髓瘤肾病是多发性骨髓瘤引起的肾损害，占本病肿瘤发病的1%～2%，占血液系统肿瘤的10%。多发性骨髓瘤肾损害是MM最常见和严重的并发症之一，初诊时50%的患者存在肾功能不全。MM对肾的损害是多因素作用的结果。本文对2006-2008年18例以肾脏疾病首诊的MM患者回顾性分析，以探讨免疫固定电泳(IFE)对骨髓瘤性肾脏疾病诊断的价值，提高肾内科医师对该病的认识，避免误诊和漏诊，提高MM的生存率。
1 材料和方法
1.1 标本来源 选择我院2006-2008年肾内科住院患者161例，原发性肾病综合征患者95例，肾衰患者(CRF)66例。男85例，女76例，年龄36～85岁。其中18例经免疫固定电泳(IFE)均出现致密深染单克隆M蛋白。正常对照组36例经体检证实无肾脏疾病和其他慢性疾病。
1.2 仪器 法国Sebia Hydrasys 全自动电泳分析仪和配套试剂，进行血清蛋白电泳、免疫固定电泳检测。免疫球蛋白检测利用美国Beckman Array-360特种蛋白分析仪及该公司生产的校准液、质控液及抗体试剂。
1.3 方法 抽取晨空腹静脉血，分离血清，避免溶血和脂血。
1.3.1 免疫球蛋白检测为免疫散射比浊法，均严格按试剂盒说明书进行操作。
1.3.2 血清蛋白电泳 取10μL血清标本于加样梳在琼脂糖凝胶板上电泳，干燥，染色，脱色，烘干，扫描，报告结果。
1.3.3 免疫固定电泳 (1)加样：取按操作规程稀释的患者血清10 μL加于加样梳小孔内，用pH8.8琼脂糖(4人份)进行电泳以分离蛋白质。(2)免疫固定加抗血清：电泳后分别加固定液12μL，后再加IgG、IgA、IgM 及KAP和LAM抗血清各12μL，25℃ 孵育5min，再用厚滤纸覆盖与凝胶片上吸去表面的固定液和水分，65℃烘干6min。(3)染色-脱色：将烘干的凝胶片置于染色缸内用结晶紫染色液染色，然后用0.5%柠檬酸脱色液进行脱色以除去剩余染料。(4)观片：烘干胶片，观察结果。
1.4 判断标准 MM按文献标准诊断[1]。
2 结果
2.1 161例患者血清经蛋白电泳筛选出11例M蛋白，检出率为6.8%。有18例患者血清经免疫固定均出现M蛋白，检出率为11.1%。18例患者血清经免疫固定电泳均出现致密深染单克隆M蛋白，结合Ig定量检测并依据判断标准确认为MM。
2.2 三种方法对18例MM患者血清单克隆免疫球蛋白的检出率(%) 见表1。表1 三种方法对血清单克隆免疫球蛋白的检出率
2.2.1 血清蛋白电泳 见图1。
图1 血清蛋白电泳2.2.2 MM患者IFE分型图谱 见图2。
3 讨论
3.1 MM是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。骨髓瘤肾病是多发性骨髓瘤引起的肾损害。临床表现为肾病综合征、急性肾衰、慢性肾衰、肾小管功能不全。肾外表现有：全身骨痛、感染、贫血及出血倾向、高钙血症等。在骨髓瘤细胞的基础上出现蛋白尿、尿本-周蛋白阳性。由于异常浆细胞恶性增生程度和浸润范围不一，其临床表现复杂多样，易误诊，延误病情。张天弼[2]报道20%的MM患者误诊为肾脏病变。以肾衰为首发症状的MM 起病往往比较隐匿，是造成骨髓瘤患者死亡最常见的原因之一。诊断MM时CRF的发生率在20%～50%之间。在诸多因素影响下，MM疾病过程中迟早会出现肾损害。本研究中18例MM患者都以急、慢性肾功能衰竭为主要临床表现首诊，患者最初表现为蛋白尿或肾功能衰竭，而后才表现骨髓累及症状，极易误诊为肾小球肾炎、肾功能衰竭。另外，骨髓瘤患者体内分泌的大量轻链蛋白在肾小管部位的沉积和损伤，从而引起的肾脏病变，它也是造成CRF的主要原因[3-4]。从临床资料分析，除肾脏病变明显外，更主要是临床医师对MM的警觉性不高，对患者复杂多样的病情认识不足，仅仅考虑肾脏一般常见病、多发病的诊断，从而忽略了MM的存在。本研究中，血清蛋白电泳对单克隆免疫球蛋白的检出率为6.8%，以IgA型、游离轻链型为多易漏检，而通过IFE则可以完全检出单克隆免疫球蛋白。由此认为，在临床上遇见不明原因的CRF并出现：(1)中老年患者高血压不明显，大量蛋白尿，以低分子蛋白尿为主;(2)贫血出现早，并与肾功能衰竭程度不相平行者;(3)双肾大小正常;(4)蛋白尿合并反复尿路感染、肺部感染;(5)合并高钙血症、高尿酸血症;(6)血沉增快明显，高球蛋白血症等情形时，要高度怀疑MM的可能性，需进行免疫固定电泳，以尽早确诊。
另外，MM患者由于恶变单克隆浆细胞过度增殖，正常多克隆浆细胞受抑，以致免疫球蛋白产生减少而机体免疫功能低下，极易发生感染。本研究中，免疫球蛋白检测表现为浓度的变化，而不能提示单克隆免疫球蛋白的存在，临床医生除仔细询问病史，关注患者所叙述的每一病情环节外，要重视免疫固定电泳检测的必要性。必须指出，骨髓受累可呈局灶性、结节性分布，且骨髓组织呈胶冻状，黏滞度大，造成穿刺困难。因此，最初的骨髓报告结果呈阴性也不应立即排除MM，需多部位反复穿刺，避免假阴性出现[5-7]。而利用免疫固定电泳可以对多骨髓瘤肾病进行明确诊断。
3.2 免疫固定电泳技术是一种特异、灵敏及分辨率高的快速分离及鉴别单克隆蛋白的方法[8]。IFE对单克隆球蛋白的检出敏感性为5～10 mg·L-1，通过IFE对M蛋白准确分型，有助于MM的早期诊断和指导治疗，较骨髓细胞形态学检查具有更早诊断的优势。血清蛋白电泳只能检测M蛋白带是否存在以及所处位置(α1至γ带之间)见图1，而免疫固定电泳能鉴别M带的免疫球蛋白类型见图2。轻链型MM病人免疫球蛋白含量少，血清蛋白电泳不出现明显的单克隆条带，实验室检查易造成漏诊，用IFE检查可以提高轻链型MM的诊断。
参考文献
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