作者：褚维海，王河军，张吉云，张菊梅
【摘要】 为探讨额叶脑挫裂伤的治疗和预后，对56例额叶脑挫裂伤患者的临床资料进行回顾性分析。 GOS预后分析，I级痊愈29例，Ⅱ级痊愈4例，轻残 10 例，Ⅲ级重残5例，Ⅳ级植物生存3例，Ⅴ级死亡5例。额叶脑挫裂伤患者应密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，动态观测颅脑CT变化，准确掌握手术适应征，及时手术。
【关键词】 额叶脑挫裂伤；手术治疗；预后
枕部着力对冲性额叶脑挫裂伤是一种临床比较常见的颅脑损伤，据Onrmaya［1］统计，约83%的对冲伤位于额叶或额颞部，因早期症状轻微脑内血肿不大，患者可能仅有精神症状而缺乏意识障碍或意识障碍较轻，常被临床医生所忽视。但这类患者病情变化较快，特别是低位额叶脑挫裂伤患者病情更易恶化，当发生脑疝时常来不及抢救而导致非常严重的后果，其治疗方法一直难以准确把握，手术治疗或保守治疗指征尚无统一标准［2-3］。我院自2002-2008年10月共收治额叶脑挫裂伤56例，对其治疗与预后体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男37例，女19例，年龄24～68岁，平均46岁，就诊时间于伤后2～18h。损伤原因:车祸伤36例，坠落伤10 例，跌伤8 例，重物击伤（砸伤）2 例。临床表现:伤后原发昏迷11例，神态清醒伴头痛、头晕、恶心17例，神志呈谵妄状态21例，肢体瘫痪15 例，失语6例，表现下丘脑损伤反应，如高热、尿崩、高血糖及电解质紊乱11例。格拉斯哥治疗结果分析(GCS)评分：＜5分7例，5～8分11例，&>8分38例。
1.2 辅助检查
所有患者于入院当时即行头颅CT检查，CT检查均提示额叶挫裂伤，早期表现为不同程度的单纯一侧或双侧额叶点片状挫裂伤病灶，脑水肿不明显；动态颅脑CT检查可逐步表现脑挫裂伤病灶进行性扩大、融合，形成混杂密度病灶或脑内小血肿，病灶周围出现明显水肿带，且水肿区域进行性扩大，侧脑室前角受压明显，脑沟、脑回及基底池消失，双额叶挫伤时中线结构可移位不明显。
1.3 诊断
本组患者开放性颅脑损伤8例，闭合性颅脑损伤48例，其中合并颅骨骨折26例，硬膜外血肿16例，硬膜下血肿21例，脑内血肿46例（包括迟发性血肿22例，复查血肿扩大16例）。单侧额叶挫伤37例，双侧额叶挫伤24例，出现脑疝者5例。
1.4 治疗
本组38例患者入院时GCS评分&>8分，先予脱水、止血、利尿，控制液体入量等保守治疗。其中15例患者在治疗过程中意识障碍加重，复查头颅CT发现，脑挫裂伤病灶及脑水肿区域扩大，侧脑室额角受压消失，环池闭塞，于伤后2～7d行冠状瓣开颅手术，清除血肿及坏死脑组织，去骨瓣减压，术后患者意识改善，重残2例。11例患者入院时GCS评分5～8分，头颅CT表现额叶脑挫裂伤病灶明显，立即行冠状瓣开颅血肿清除术，术后常规治疗，术毕3例植物生存，重残3例，余患者恢复良好。保守治疗25例，均给予脱水、止血、抗炎、利尿，控制液体入量等常规治疗，患者恢复满意。5例患者入院时GCS评分3分，颅脑CT提示双额颞顶部及额顶叶广泛脑挫裂伤并脑内多发性血肿形成，脑沟脑回及侧裂边消失，环池闭塞，患者深度昏迷，瞳孔不等大，生命体征紊乱，病情恶化迅速，抢救过程中呼吸心跳停止3例，家属要求放弃治疗2例。
2 结果
根据GOS预后分级，I级痊愈29例；Ⅱ级痊愈4例，轻残 10 例；Ⅲ级重残5例；Ⅳ级植物生存3例；Ⅴ级死亡5例。
3 讨论
额叶脑挫裂伤一般多因枕部对冲伤所致，为正应力性减速性损伤，早期可血肿量不多，且患者症状轻微，意识清晰，首次CT检查往往仅表现为额叶脑挫裂伤致少量脑内血肿，但同时，患者的病情也复杂多变，一旦病情恶化即发展迅速，治疗也往往在决定是否手术上犹豫不决，容易耽误最佳手术时机，甚至死亡率反而高于其他类型颅脑损伤［4］。通过对本组患者的救治，我们体会如下。
3.1 受伤机制
颅骨的解剖特点是颅底凹凸不平，当脑部对冲性损伤时，额叶脑组织在外力作用下在颅底剧烈反复摩擦，极易产生额底及额极损伤，甚至出血。CT检查多呈现一侧或双侧额叶内多发性高密度影，侧脑室前角受压变形，部分可见环池受压变窄，可同时合并硬膜外及硬膜下血肿。目前有学者认为［5］，脑组织及毛细血管损伤导致的炎症介质（前列腺素、组织胺 ）及氧自由基释放，是造成脑血管扩张、脑肿胀脑水肿的主要原因。所以，额叶脑挫伤患者，可因脑肿胀直接压迫脑室系统及脑干，造成脑脊液循环障碍致急性颅高压而危及生命。
【摘要】 为探讨额叶脑挫裂伤的治疗和预后，对56例额叶脑挫裂伤患者的临床资料进行回顾性分析。 GOS预后分析，I级痊愈29例，Ⅱ级痊愈4例，轻残 10 例，Ⅲ级重残5例，Ⅳ级植物生存3例，Ⅴ级死亡5例。额叶脑挫裂伤患者应密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，动态观测颅脑CT变化，准确掌握手术适应征，及时手术。
【关键词】 额叶脑挫裂伤；手术治疗；预后
枕部着力对冲性额叶脑挫裂伤是一种临床比较常见的颅脑损伤，据Onrmaya［1］统计，约83%的对冲伤位于额叶或额颞部，因早期症状轻微脑内血肿不大，患者可能仅有精神症状而缺乏意识障碍或意识障碍较轻，常被临床医生所忽视。但这类患者病情变化较快，特别是低位额叶脑挫裂伤患者病情更易恶化，当发生脑疝时常来不及抢救而导致非常严重的后果，其治疗方法一直难以准确把握，手术治疗或保守治疗指征尚无统一标准［2-3］。我院自2002-2008年10月共收治额叶脑挫裂伤56例，对其治疗与预后体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男37例，女19例，年龄24～68岁，平均46岁，就诊时间于伤后2～18h。损伤原因:车祸伤36例，坠落伤10 例，跌伤8 例，重物击伤（砸伤）2 例。临床表现:伤后原发昏迷11例，神态清醒伴头痛、头晕、恶心17例，神志呈谵妄状态21例，肢体瘫痪15 例，失语6例，表现下丘脑损伤反应，如高热、尿崩、高血糖及电解质紊乱11例。格拉斯哥治疗结果分析(GCS)评分：＜5分7例，5～8分11例，&>8分38例。
1.2 辅助检查
所有患者于入院当时即行头颅CT检查，CT检查均提示额叶挫裂伤，早期表现为不同程度的单纯一侧或双侧额叶点片状挫裂伤病灶，脑水肿不明显；动态颅脑CT检查可逐步表现脑挫裂伤病灶进行性扩大、融合，形成混杂密度病灶或脑内小血肿，病灶周围出现明显水肿带，且水肿区域进行性扩大，侧脑室前角受压明显，脑沟、脑回及基底池消失，双额叶挫伤时中线结构可移位不明显。
1.3 诊断
本组患者开放性颅脑损伤8例，闭合性颅脑损伤48例，其中合并颅骨骨折26例，硬膜外血肿16例，硬膜下血肿21例，脑内血肿46例（包括迟发性血肿22例，复查血肿扩大16例）。单侧额叶挫伤37例，双侧额叶挫伤24例，出现脑疝者5例。
1.4 治疗
本组38例患者入院时GCS评分&>8分，先予脱水、止血、利尿，控制液体入量等保守治疗。其中15例患者在治疗过程中意识障碍加重，复查头颅CT发现，脑挫裂伤病灶及脑水肿区域扩大，侧脑室额角受压消失，环池闭塞，于伤后2～7d行冠状瓣开颅手术，清除血肿及坏死脑组织，去骨瓣减压，术后患者意识改善，重残2例。11例患者入院时GCS评分5～8分，头颅CT表现额叶脑挫裂伤病灶明显，立即行冠状瓣开颅血肿清除术，术后常规治疗，术毕3例植物生存，重残3例，余患者恢复良好。保守治疗25例，均给予脱水、止血、抗炎、利尿，控制液体入量等常规治疗，患者恢复满意。5例患者入院时GCS评分3分，颅脑CT提示双额颞顶部及额顶叶广泛脑挫裂伤并脑内多发性血肿形成，脑沟脑回及侧裂边消失，环池闭塞，患者深度昏迷，瞳孔不等大，生命体征紊乱，病情恶化迅速，抢救过程中呼吸心跳停止3例，家属要求放弃治疗2例。
2 结果
根据GOS预后分级，I级痊愈29例；Ⅱ级痊愈4例，轻残 10 例；Ⅲ级重残5例；Ⅳ级植物生存3例；Ⅴ级死亡5例。
3 讨论
额叶脑挫裂伤一般多因枕部对冲伤所致，为正应力性减速性损伤，早期可血肿量不多，且患者症状轻微，意识清晰，首次CT检查往往仅表现为额叶脑挫裂伤致少量脑内血肿，但同时，患者的病情也复杂多变，一旦病情恶化即发展迅速，治疗也往往在决定是否手术上犹豫不决，容易耽误最佳手术时机，甚至死亡率反而高于其他类型颅脑损伤［4］。通过对本组患者的救治，我们体会如下。
3.1 受伤机制
颅骨的解剖特点是颅底凹凸不平，当脑部对冲性损伤时，额叶脑组织在外力作用下在颅底剧烈反复摩擦，极易产生额底及额极损伤，甚至出血。CT检查多呈现一侧或双侧额叶内多发性高密度影，侧脑室前角受压变形，部分可见环池受压变窄，可同时合并硬膜外及硬膜下血肿。目前有学者认为［5］，脑组织及毛细血管损伤导致的炎症介质（前列腺素、组织胺 ）及氧自由基释放，是造成脑血管扩张、脑肿胀脑水肿的主要原因。所以，额叶脑挫伤患者，可因脑肿胀直接压迫脑室系统及脑干，造成脑脊液循环障碍致急性颅高压而危及生命。
3.2 临床特点
（1）由于额叶前端在临床上为所谓“哑区”，伤后意识障碍轻，可无神经缺损表现，但大部分患者出现精神障碍症状。（2）额叶后部为视丘下部脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移动很容易造成继发性脑干损伤，常突发形成脑疝。患者可由意识清醒迅速转为意识丧失，双瞳散开，光反应消失，继而呼吸改变，且过程较短。（3）初次头颅CT脑挫裂伤并不严重，往往在6d或24d后复查头颅CT时表现大片点状出血及脑水肿区。（4）头颅CT即使见脑室额角明显受压，变形，并向后移位，双侧额叶脑挫裂伤时，双侧脑室额角间夹角明显增大，基底池变小或消失，但由于大脑镰固定作用和双额叶脑挫裂伤抗衡作用中线移位少或移位不明显。
3.3 手术治疗
目前额叶脑挫伤患者早期手术治疗选择仍缺乏积极态度。我们对额叶脑挫伤患者的治疗体会是：（1）对于幕上血肿&>30mL，幕下血肿&>15mL者行手术治疗基本无异议；（2）幕上脑挫伤明显，血肿量不大者，若挫伤侧额叶脑室受压明显，中线向对侧移位&>0.5cm，患者昏迷程度较深者，应行开颅单侧额极切除减压；（3）双额叶挫伤，中线不移位或移位不明显，但患者昏迷程度进行性加重，呕吐频繁、烦躁明显，CT示双侧额叶挫伤灶明显扩大，行双额叶开颅双额极切除减压。有人认为［6］，对于双额叶广泛脑挫裂伤患者，尤其额底挫伤患者，可不必等患者意识障碍加深再手术；（4）对于双额叶挫伤伴中线移位明显者（&>0.5cm）开双侧骨瓣，视具体情况决定单侧或双侧额极切除减压；（5）额底挫伤患者，GCS评分＜8分，CT提示环池、脚间池受压者，尽早开颅减压；（6）出现迟发性血肿，血量&>10mL者，尽早手术；（7）已出现脑疝患者，在快速滴注甘露醇降压同时以最简捷方式去骨瓣减压。对于轻度额叶脑挫裂伤患者，意识障碍浅，CT复查及临床表现无以上情况者，应给予脱水利尿、 抗炎及控制液体入量等保守治疗，但需密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，同时及时定期地动态CT检查是决定手术与否的关键。
3.4 预后
入院时GCS评分&>12分及意识障碍情况无进行性加重者，基本能达到临床痊愈。本组有15例患者因出现迟发性血肿，血肿量增大及水肿泛围扩大，GCS评分降至8分以下，经急诊手术后重残3例；入院时GCS评分小于8分，预后较差，需积极手术治疗方能改善预后，本组有3例植物生存；入院时GCS评分在5分以下者，预后极差，5例出现脑疝死亡，2例植物生存。患者的预后与入院时GCS评分及手术治疗的时机有直接的关系。
参考文献
［1］张纪.枕部着力的重型颅脑损伤的临床分析［J］.中国神经精神疾病杂志，1982，2：85.
［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998:323-326.
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［4］廖圣芳，王汉东，陈汉长，等.双额叶重度挫裂伤83例诊治经验与教训［J］.临床军医诊治，2006，34（1）：43-44.
［5］涂通今.急诊神经外科学［M］.西安：人民军医出版社，1995：82-83.
［6］柯以铨，陈长才，徐如详. 脑损伤急性期脑微血管5-HP，多巴胺含量变化与外伤性脑水肿等关系［J］.中华创伤杂志，2004，12（2）：84-86.
［7］王玉海，蔡学见，叶忠华.对冲性额叶底部挫裂伤诊断治疗体会［J］.中华神经外科杂志，2002，18（2）:128-129.