作者：刘蔚， 赵君利， 李凤华， 袁莹莹， 胡蓉， 徐仙
【摘要】 目的探讨在IVF/ICSI - ET过程中， 对垂体进行降调节后，血清雌激素(E2)、卵泡刺激素(FSH)/黄体生成素(LH)比值在控制性超排卵(COH)中预测卵巢反应性的价值。方法 回顾分析103个IVF//ICSI-ET周期， 均采用黄体中期长方案降调节， 按降调后月经第2日血清雌激素水平分为3组， 分别为A组: E2 ≤20 pg·mL-1;B组:20 pg·mL-1 30pg·mL-1。按FSH/LH比值分4组，分别为1组：FSH/LH ≤1;2组：1&< FSH/LH≤2;3组：2 3，比较各组间Gn天数、Gn总剂量、获卵数、成熟卵子数及临床妊娠率的情况。结果 (1)E2不同的3组间 Gn总剂量、获卵数、成熟卵泡数及临床妊娠率等比较均无统计学意义(P&>0.05)，但是在Gn天数和Gn总剂量上B 组均低于A组和C组，且 B组的临床妊娠率最高。(2)FSH/LH比值越大组获卵数、成熟卵泡数越低。且 2
【关键词】 雌二醇;FSH /LH比值;控制性超排卵;垂体降调节
体外受精—胚胎移植( in vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET)及卵胞浆内单精子显微注射( intracytop lasmic sperm injection， ICSI)技术的广泛应用，使得广大不孕不育患者有了生育的希望，但其妊娠率目前仍然较低。合理的预测卵巢的储备能力和卵巢对于促性腺激素的反应性，从而选择合适的控制性超促排卵(COH)方案是成功妊娠的关键因素。作者回顾分析了宁夏医科大学附属医院生殖中心实施IVF/ICSI采用长方案降调节的103个周期的临床资料，探讨降调后基础雌激素水平、卵泡刺激素与黄体生成素比值与IVF/ICSI临床妊娠的关系，旨在提前预测患者卵巢的反应性， 从而指导临床采取个体化的超排卵方案，进一步提高IVF/ICSI-ET的成功率。
1 对象和方法
1.1 对象 2008 年4月-2009年12月在宁夏医科大学附属医院辅助生殖中心实施IVF / ICSI-ET 治疗临床妊娠、有完整资料的103 例不孕患者。其中常规IVF 75个周期，ICSI 28个周期;原发不孕63例，继发不孕40例;患者年龄23～38岁，平均(30.02±3.69)岁;不孕年限1～15年，平均(4.76±2.98)年;不孕原因包括女性输卵管性因素、子宫内膜异位症、排卵障碍、盆腔黏连、男方因素及其他因素(如多次人工授精失败及不明原因不孕等)。
1.2 方法 所有患者均采用GnRH-a +Gn+ HCG的长方案。于前1个月经周期的黄体中期(约为月经的第19～21天)行GnRH-a垂体降调节，月经周期第2天晨空腹抽取静脉血，行基础E2、FSH、LH 测定。根据检测水平肌注促性腺激素(Gn)，阴道B 超监测卵泡调节Gn用量， 当优势卵泡直径达16～22mm时，当天晚上肌注HCG 5000～10000 U，34～36 h 后在阴道B 超下取卵。所有男性患者则均于取卵当天取精，然后根据精液质量分别采用常规体外受精方法，或卵胞浆内单精子显微注射授精，培养2～3d 后选择优质胚胎1～3 枚移植。采卵当日给予黄体酮支持黄体。胚胎移植后14d取晨尿作HCG定性检测，阳性者为生化妊娠，胚胎移植后4周超声检查若见孕囊、胎心搏动则为临床妊娠。
1.3 分组 根据垂体降调后第2日E2水平分为3组，分别为A组(E2≤20 pg·mL-1)，共37例; B组(20 pg·mL-1&< E2 ≤30 pg·mL-1)，共27例; C组 (E2 &>30 pg·mL-1)，共39例。根据FSH/LH水平分4组，1组 FSH/LH ≤1，共37例;2组 1 &< FSH/LH≤2，共34例;3组 2 3，共9例。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件对资料进行处理， 计量资料结果以(±s)表示，组间均数比较用方差分析，计数资料的比较应用χ2 检验。P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 降调节后第2日E2水平各组间卵巢反应性的比较
3组的平均年龄及不孕年限在各组间差异均无统计学意义(P&>0.05) 。超排卵结果中3组病人的Gn天数、Gn总剂量、获卵数、成熟卵泡数、正常受精数、胚胎数、移植日内膜厚、临床妊娠率比较，虽然上述参数在各组间比较未达统计学意义(P&>0.05)，但是在Gn天数和Gn剂量上B 组分别为(10.14±1.53)d和(35.81±11.92)支，均低于A组(10.37±1.44)d、(37.02±9.74)支和C组(10.50±1.56)d、(40.33±8.78)支;3组的临床妊娠率虽未显示统计学意义(P&>0.05)，但以B组的临床妊娠率(47.62)%最高，A组其次(39.13)%， C组最低(38.89)%，见表1。表1 降调节后月经第2日血清E2 预测卵巢反应性及助孕结局的比较
2.2 降调节后第2日FSH/LH比值各组间卵巢反应性的比较
4组的平均年龄及不孕年限在各组间差异均无统计学意义(P&>0.05)。Gn天数、Gn总剂量、获卵数、成熟卵泡数、正常受精数、胚胎数、移植日内膜厚度各组间比较均未达统计学意义(P&>0.05)，4组中随着FSH/LH比值的增大，获卵数、成熟卵泡数逐渐减少。临床妊娠率差异有统计学意义(P&<0.05)，以第3组患者的临床妊娠率最高(68.75)%，见表2。表2 降调节后月经第2日血清FSH/LH比值预测卵巢反应性及助孕结局的比较
3 讨论
3.1 降调节后E2水平预测卵巢反应性
促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 已广泛应用于IVF/ICSI的垂体降调节方案中，其目的在于减少早发LH峰的发生;降低内源性LH的分泌;启动卵泡发育的同步化;获得更多的成熟卵泡。临床上常被应用于卵巢储备功能正常的患者。GnRH-a具有剂量依赖性的特点，过高剂量的GnRH-a可引起垂体—卵巢轴过度抑制，表现为卵巢反应性低下，卵泡发育不同步，卵子质量下降，获卵数少，而Gn的用量有所增加，并且由于过低的LH影响了激素的合成和黄体的功能，从而不利于胚胎的着床和妊娠的继续[1]。如果GnRH-a剂量不足，导致卵泡期LH水平过高，通过增加雄激素的产生会影响卵母细胞的质量、成熟、受精及妊娠，继而影响胚胎的质量和增加了流产率。因此，合适的GnRH-a剂量和方案对IVF/ICSI—ET的结局十分重要。然而，达到什么样的降调节程度才能获得最佳结局目前尚不统一。尤其是雌二醇(E2)水平，存在&< 20 pg·mL-1， &< 30 pg·mL-1及&< 50 pg·mL-1三种标准。
卵巢的反应性主要由卵巢的储备功能决定，而卵巢甾体激素合成的“两种细胞两种促性腺激素”学说认为雌激素的合成是在卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞及FSH与LH的共同作用下完成的。因此血清E2被视为卵巢储备功能的直接指标，其可促进子宫内膜上皮细胞和腺体增生，宫颈黏液的分泌，适量的E2是卵泡发育和成熟所必需的， 并保证了卵母细胞的受精能力。卵巢储备功能下降是生育力减低的根本原因，导致卵巢低反应的因素中，除年龄外还包括卵巢的手术、感染、子宫内膜异位症及自身免疫因素等。本研究结果显示， 达到降调标准的20 pg·mL-1≤E2 &<30 pg·mL-1组与其他两组相比不仅缩短了GnRH - a用药剂量及天数，减轻了患者的经济负担，并可能减少垂体过度抑制的发生，同时与较低E2组相比有较好的妊娠结局。本研究所分析的因素未达统计学意义，可能与入选病例数少等情况相关，故若需定论，需进一步行大样本的分析。
3.2 将调解后FSH/LH比值预测卵巢反应性
下丘脑GnRH-a及抑制素的分泌可能是影响血清FSH 水平的主要因素，而GnRH-a 降调节后FSH 的分泌不受下丘脑- 垂体- 卵巢轴的控制， 并且阻断了抑制素的影响， 因此降调节后的FSH 水平可能更能直接地反映卵巢的本身功能。我们在临床中遇到部分年轻患者，其基础FSH 水平在正常范围却对COH 的反应差， 辅助生殖成功率低。这些患者如何预测其卵巢的储备功能和卵巢的反应性呢?由于在卵巢功能衰退的过程中，不能单凭FSH 上升诊断为卵巢储备功能下降， 因为卵巢功能衰退的最终结果是FSH、LH 均明显升高， 但两者的升高并非平行，在早期仅表现为FSH 升高， LH 仍在正常范围之内， 所以FSH /LH 比值已经升高，由此可见，FSH/ LH 比值可能比单纯FSH、LH更能反映卵巢的储备功能[2]。国内研究发现基础FSH 水平与成熟卵泡数呈不显著性负相关，而GnRH - a 降调节后血清FSH 水平及FSH/LH比值与成熟卵泡数呈显著性负相关[3]。Hiroshi 等[4]对行IVF-ET的患者研究发现，生长卵泡的数量、成熟卵子的数量与基础FSH 水平无关，而与降调节后FSH的水平显著相关。Ho等[5]研究发现，IVF周期降调后的FSH/LH可用于预测成熟卵子的数量。Shrim等[6]认为，FSH/LH升高预示卵巢反应低下。本研究发现根据FSH/LH比值所分的4组中比值越大组成熟卵泡数越低，因此降调节后月经第2日FSH/LH比值反映了卵巢的储备功能，与上述结论基本一致。并且降调后月经第2日 2&< FSH/ LH ≤3 时临床妊娠率最高，可作为预测卵巢反应性的较好指标。
临床上主要根据血E2、FSH、LH 及B 超检查综合判定卵巢的反应性，任一单独指标都会有一定的局限性。在COH 长方案中， 使用GnRH-a降调节后， 促性腺激素释放激素( GnRH ) 出现一个短暂的高峰， 此时出现一过性的FSH、LH 上升， 同时相应升高的E2 对垂体的分泌有负反馈作用， 因此在随后的月经第2天FSH 会更低。如存在卵巢储备功能减退时， E2 分泌减少， 负反馈作用减弱，当月经来潮时FSH 仍然处于高水平， 其与LH 的比例进一步加大。因此降调后月经第2天血清E2水平结合FSH/LH比值可以更好的了解卵巢储备功能。在本研究中，降调节后月经第2天血清E2及FSH/LH值中20pg·mL-1 &< E2 ≤30 pg·mL-1且 2&< FSH/ LH ≤3 时，是较为理想的降调节标准，会达到较好的妊娠结局。
参考文献
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