作者：郑景存， 姜宁， 王国增， 石泉， 贺伟， 赵玉隆，章璟， 顾燕， 马杰， 杨芳
【摘要】 目的探讨输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的有效性和安全性。方法 对450例进行输尿管镜下钬激光碎石的输尿管结石患者资料进行回顾性分析。男265例，女185例，年龄19～80岁，平均41岁。输尿管上段结石130例，中下段结石320例，结石最大2.2 cm×1.2cm，最小0.6 cm×0.4cm。结果 320例输尿管中下段结石312例单次碎石成功，成功率97.5%，130例输尿管上段结石110例原位单次碎石成功，成功率为86.2%。20例结石回漂至肾内留置双J管后改行ESWL成功碎石。平均手术时间34min。没有输尿管黏膜严重穿孔撕脱等并发症发生，术后平均住院时间3.1d。术后平均随访3个月，结石排净率98%(441/450)。结论 输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石高效安全，可作为输尿管结石，尤其是中下段结石的首选治疗方法。
【关键词】 钬激光碎石术;输尿管结石;输尿管镜
自从1995年国外报道应用钬激光碎石以来，钬激光碎石术在泌尿外科的应用已得到逐步推广。2006年10月-2009年3月，我们应用输尿管镜钬激光碎石术治疗450例输尿管结石，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组450例输尿管结石，男265例，女185例，年龄19～80岁，平均41岁。输尿管上段结石130例，中下段结石320例，并发输尿管息肉49例;其中单发结石402例，多发结石48例;结石最大2.2 cm×1.2cm，最小0.6 cm×0.4cm。术后平均住院时间3.1d。全部病例术前均经X线腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)、B超或CT检查证实。术后2～8周复查B超、KUB或CT，随访时间2周～6个月，平均3个月。
1.2 方法
患者硬脊膜外腔阻滞麻醉下取截石位，采用Wolf 或Storz F 8/8.9半硬输尿管镜，无需先行输尿管扩张。沈大液压灌注泵，美国科医人60W钬激光，配电视摄像系统。直视下靠水压扩张输尿管口，输尿管镜导丝引导下进入输尿管，看到结石后插入365或550nm光纤，激光碎石功率为0.6～1.2J/6～12Hz。光纤头直接接触结石表面，采用“蚕食”方法将结石击碎成小于2mm大小的碎石，大部分患者碎石后留置F6双J管引流。对于嵌顿性息肉包裹的结石，可先用钬激光切除息肉显露出结石再进行碎石。碎石后较大的碎石颗粒可用异物钳取出至膀胱内，细小的结石自行随冲洗液/尿液排出。黏膜出血者予以激光止血。术后2～4周膀胱镜下拔除双J管。
2 结果
所有患者均能以输尿管镜直接进入输尿管，无需先行输尿管扩张。手术时间为20～90min，平均34min。320例输尿管中下段结石中312例单次碎石成功，碎石成功率97.5%，8例因为输尿管结石下端管腔狭窄扭曲无法通过输尿管镜，留置双J管后改行ESWL碎石成功。130例输尿管上段结石，110例原位碎石成功，20例结石回漂至肾内，留置双J管后改行ESWL成功击碎结石。其中发生输尿管小的穿孔3例，留置双J管引流1个月，术后复查未见输尿管狭窄等异常，无输尿管撕脱等严重并发症。
3 讨论
随着腔内技术和腔内器械的不断完善，输尿管结石的治疗朝微创和无创的方向不断发展。输尿管镜电视监视下碎石取石是目前治疗输尿管结石的一项安全有效的技术。腔内碎石术有超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和钬激光碎石。钬激光的波长为2100nm，是一种脉冲式固体激光，以脉冲方式发射，其发射时间很短，仅为0.25ms，而瞬时功率可达到10kW，可击碎各种成分和密度的结石[1]。按照操作要求，光纤顶端与输尿管之间保持1mm左右的安全距离，对输尿管黏膜损伤较轻[2]，组织穿透深度不超过0.5mm[3]，从而可有效避免输尿管狭窄的形成。同时电视监视下导丝引导下进镜，可避免输尿管穿孔的发生。本组450例结石患者中，除碎石手术开展初期有3例患者出现小的输尿管壁穿孔外未出现其他明显的并发症，也表明该术式非常安全。
本组输尿管上段结石患者中，钬激光碎石的成功达86.2%，对于结石上漂的患者，结合ESWL治疗，碎石成功率也接近100%。对于结石位置较高回漂至肾盂的患者，可通过抬高患侧肾脏的方法继续于肾盂内直视下进行碎石。对于回漂到肾盏的结石，可留置双J管后改行ESWL治疗或换用输尿管软镜碎石。输尿管上段结石回漂肾盂可能同以下几个因素有关：钬激光碎石功率过大;灌注冲水压力过大;加之结石上段输尿管扩张积水，均有可能造成结石移位，甚至结石进入肾盏造成碎石失败。对此可采用以下方法进行预防：1)可以向输尿管结石近端插入球囊状导管越过结石后充盈球囊，阻止结石向上移动，尤其对结石以上输尿管明显扩张者可考虑这一方法。2)碎石功率设定在小于1.0J之下(如0.6～0.8J)， 频率设定在10Hz之下(如6～8Hz)[3]，避免因为激光功率过大导致结石移位。3)碎石时冲洗液压力流速勿过大，必要时看到结石后停止灌注，利用输尿管自身蠕动间隙清楚显露结石的时间碎石。对于输尿管中下段结石，ESWL定位困难或治疗失败者，以及ESWL治疗后形成“石街”者，输尿管镜钬激光碎石具有很高的成功率。本组输尿管镜下钬激光碎石的成功率高达98%。由此可见输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的疗效，它在腔内微创碎石治疗中占有非常重要的地位。
对于嵌顿时间较长的结石，往往会并发大小不等的息肉，严重者可形成一个“结石托”包裹住结石，而且患侧肾脏功能较差，原位ESWL治疗不易成功，超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石对此类结石都无能为力。钬激光碎石时可以通过激光切割、烧灼和汽化处理掉息肉清楚显露结石后再进行碎石[4]，这是钬激光碎石最大的优势。
钬激光碎石术后常规留置输尿管双J管引流，有助于防止碎石后继发黏膜水肿、出血或输尿管损伤后梗阻造成的炎症或尿外渗，也可防止排石过程中形成“石街”导致的感染、积水、肾功能受损。大部分结石术前已有积水并肾功能减退，留置双J管对于促进肾功能迅速恢复也有帮助。
钬激光碎石的主要缺点为费用比较高。但是患者术后一旦麻醉药物作用消退后即可起床活动，术后恢复快，缩短了住院时间，从另一个方面也减少了总住院费用。
输尿管镜钬激光碎石是治疗输尿管结石的有效手段，对于上段输尿管结石可结合ESWL达到满意的碎石效果。它具有碎石高效安全的优势，可作为输尿管结石、特别是中下段结石的首选治疗方法。
参考文献
[1] Triantafyllidis A， Kallaitzis C， Giannakopous， et al. Holium laser lithotripsy of ureteral calculi: our initial experience [J]. Urol Int，2007，27(1):24-27.
[2] 徐伟，刘成倍，王祥林.输尿管硬镜结合钬激光治疗输尿管结石(附235例报告)[J] .现代泌尿外科杂志，2007，12(2):122-123.
[3] Lam JS， Gree ne TD， Gupta M.Treatment of proximal ureteral calculi: holmium laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy [J]. J Urol， 2002，167: 1972-1976.
[4] 周琦，周祥福.输尿管结石大小、位置、成分等对输尿管镜钬激光碎石疗效的影响 [J] . 中华腔镜泌尿外科杂志， 2008，1(2):122.