作者：徐方芳， 贾绍斌， 沙勇， 马瑞琴
【摘要】 目的 研究年龄和冠心病对平板运动试验(TET)中心脏变时功能(CR)的影响。方法 117例临床疑似冠心病(CHD)患者，先后行平板运动试验和冠状动脉造影(coronary arteriography，CAG)检查，对不同年龄段平板运动试验中心脏变时功能进行比较;再根据诊断CHD的金标准CAG结果分CHD组和非CHD组，分析比较两组间及CHD组的不同年龄段平板运动试验心脏变时功能的各项指标和心脏变时指数(chronotropic response index， CRI)。 结果 (1) ≤40岁、40～50岁、50～60岁与≥60岁四个年龄段的CHD组与同龄的非CHD组的心脏变时指数相比， CHD组的心脏变时功能不良 (P&>0.05);CHD组中≤40岁和≥60岁患者的心脏变时功能低于其他两个年龄段患者(P&>0.05)。(2)40～50岁年龄段的冠心病患者男性心脏变时功能明显低于女性(P&>0.05)。结论 心脏变时功能对判断CHD有价值，心脏变时功能与年龄、性别有关。
【关键词】 心脏变时功能;年龄;冠心病;平板运动试验
心脏变时功能是指心率能随机体代谢需要的增加而适宜增加的功能， 如不能适应性增加并达到一定程度的现象称变时功能不全(chronotropic incompetence， CI)。心脏变时功能是心脏的重要功能，也是评价心脏自主神经功能的重要指标，而平板运动试验(treadmill exercise testing， TET)是测定心脏变时功能(chronotropic response， CR)的重要手段。国内外有通过平板运动试验来评价冠心病(coronary heart disease， CHD)患者心脏变时功能的报道[1-5]，但关于年龄、性别与心脏变时功能的关系少有报道。本文旨在探讨TET中CHD患者不同年龄段对心脏变时功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察对象为我院2007年12月-2008年12月临床疑似CHD先后行平板运动试验和冠状动脉造影(CAG)检查的患者，共有117例，其中男84例，女33例，年龄23～70岁，平均(51.11±8.75)岁; 根据冠心病诊断的金标准CAG结果分为非CHD组(63例)，CHD组(54例)。所有入选者均除外糖尿病、心脏瓣膜病、急性心肌炎、心包炎、心肌病、房颤、预激综合征等疾患，检查前均需停用β—受体阻滞剂至少5个半衰期以上。
1.2 方法
1.2.1 采用MAX-1，Series2000型平板运动心功能系统检测仪(美国Maquett公司)，按Bruce运动方案，运动前、运动中每3 min及运动后每2min各记录一次心电图。运动终止目标:(1)达亚极量心率[(220-年龄)×85%];(2)出现典型心绞痛;(3)运动中和(或)运动后以R波为主的导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mV且持续2 min以上;(4)血压下降≥10mmHg或上升至≥220 mmHg;(5)严重心律失常;(6)体力不支不能继续运动。
1.2.2 CAG为诊断CHD的金标准。采用Judkins方法，冠状动脉宫腔直径狭窄≥50%为冠状动脉造影阳性，为CHD。
1.2.3 心脏变时功能不良诊断标准[6] (1)运动后峰值心率(Max HR)&<最大预测心率值的85%;(2)心脏变时指数(CRI)&<0.8。CRI为心率储备与代谢储备的比值，正常值0.8～1.3，其中心率储备=(运动中某一阶段心率-静息心率)/(年龄预测最大心率-静息心率)，代谢储备=(运动中某一阶段代谢值-1)/(运动中最大代谢值-1)。本研究均取Bruce运动方案中第二阶段(2级)的心率、代谢值来计算心率和代谢储备[7]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 11.5统计软件， 计数资料χ2校正检验或四格表中有理论频数小于1，n&<40时用确切概率法检验，进行两两比较分析。计量资料以平均值±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，P&<0.05为差异有统计学意义。两变量间相关性采用直线回归分析。
2 结果
2.1 不同年龄段非CHD组和CHD组的TET变时功能指标比较
平板运动中，前三个年龄段CHD组达峰值心率也是最大心率(峰值HR)、运动中增加心率(增加HR)、达到最大预计心率(即目标心率)的百分数(%)和CRI均明显低于非CHD组(P&>0.05);≥60岁年龄段CHD组CRI明显低于非CHD组(P&>0.05)，但其最大心率、运动中增加心率、达到最大预计心率的百分数以及四个年龄段最大代谢当量与非CHD组比较均无统计学意义(P&>0.05)。CHD组和非CHD组均以年龄为因变量，运动峰值心率、增加心率、最大代谢当量、达到最大预计心率的百分数及CRI为自变量行直线回归分析。非CHD组所有回归系数均无统计学意义(P&>0.05)，CHD组只有CRI回归系数有统计学意义(P&<0.05)，见表1。表1 不同年龄段非CHD组和CHD组的TET变时功能指标* 非CHD组和CHD组比较*P&<0.05; 男女性别经χ2校正检验或确切概率法检验均P&>0.05
2.2 不同年龄段CHD者的TET变时功能指标比较
CHD患者，在50～60岁与≥60岁两个年龄段的最大代谢当量(Mets)均低于≤40岁年龄段受检者的值(P&>0.05);≥60岁年龄段的运动增加心率及达到目标心率的百分数均低于≤40岁(P&>0.05);≥60岁年龄段的运动增加心率还低于40～50岁年龄段;≤40岁与≥60岁年龄段的CRI均低于40～50岁与 50～60岁两个年龄段(P&>0.05)，见表2。表2 不同年龄段CHD的TET变时功能指标(±s)对比 与≤40岁年龄段比较*P&<0.05;与≥60岁年龄段比△P&<0.05
2.3 各年龄段不同性别CHD的TET变时功能指标比较
40～50岁年龄段男性的运动峰值心率、增加心率及达到目标心率的百分数及CRI均低于女性(P&>0.05)，50～60岁年龄段男性的运动峰值心率低于女性(P&<0.05);≤40岁女性达到目标心率的百分数低于其他三个年龄段的女性，40～50岁年龄段男性达到目标心率的百分数低于≥60岁年龄段的男性(P&<0.05)，见表3。表3 各年龄段不同性别CHD的TET变时功能指标同一年龄段不同性别的参数比较值*P&<0.05;不同年龄女性的参数与≤40岁年龄段比较△P&<0.05;不同年龄男性的参数与≥60岁年龄段比较#P&<0.05
3 讨论
正常情况下，人体开始运动后迷走神经张力迅速降低，心率增快;随后交感神经逐渐兴奋，心率进一步增加，心输出量相应增加，满足机体代谢需要。心率达不到机体代谢需要都可视为变时功能不良[7]。平板运动试验中MaxHR和CRI是反映心脏变时功能的良好指标[6]。有大量研究[8]证明，心率是心血管病发生发展的预测因子，与多种心血管事件有关，改良的Bruce运动试验的判断，是以能否达到最大预计心率的85%来评价，而缺血阈值在一定条件下是以心率来表示，运动试验中心率的变化越来越受到临床关注。本研究分析了CHD组与非CHD组不同年龄的运动参数、变时功能之间的关系，结果显示各年龄段CHD组的变时功能指数低于正常值低限，且均明显低于非CHD组。除外60岁以上受检者，其他年龄段CHD组的Max HR、增加HR、达到最大预计心率的百分比明显低于非CHD组，说明CHD患者随机体代谢增加，心率不能相应增加，提示心肌缺血时，耗氧增加，使心脏自主神经功能紊乱，自主神经功能调节发生障碍，心率发生异常反应，引起心脏变时功能不全，有关研究证实了心脏变时功能与自主神经功能有关 [9]。随着年龄增长心脏变时功能越差，年龄越大心脏对异丙肾上腺素的反应性下降。本研究结果CHD组的变时功能指数与年龄密切相关，而非CHD组与年龄无关。冯宏玲 [10]也报道年龄越大，心脏变时功能越差，因而年龄是影响心脏变时功能的因素。本研究显示CHD组40岁以下和60岁以上病人的心脏变时指数相同，同时这两个年龄段男性的心脏变时指数略高于女性，差异无统计学意义。40～60岁组群心脏变时指数相似， 40岁以下和60岁以上病人的心脏变时指数低于40～60岁组群，可以提示40岁以下的年轻人，冠状动脉供血是良好的，一旦发生病变，危险性度相对加大，心脏变时功能不良加大，同于60岁以上病人的危险度。40～50岁疑似冠心病及CHD阳性率高，这与中年正处于事业、家庭最疲劳阶段，各方面压力较大，不能保持健康的生活方式有关。40～50岁年龄段的冠心病患者男性变时指数明显低于女性，这可能与这个年龄段的女性植物神经功能紊乱而引起内分泌失调，导致自主神经功能不稳定，一般交感神经兴奋性高于迷走神经有关。本研究认为TET中心脏变时功能不全对诊断冠心病有重要价值，结合病人年龄和性别，对冠心病的危险分层有帮助。
总之，心脏变时功能受诸多因素影响，运动试验存在心脏变时功能不良者可以作为诊断冠心病的重要指标，结合病人年龄、性别对判断冠心病更具有临床意义。
参考文献
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