作者：訾秀娟，杜勇，李昭宇，夏玲玲，宋蕾
【关键词】 临床专业课程设置 转向 临床医学教育
随着知识经济时代的到来， 面对多元的环境和发展的社会，在我国传统医学教育模式下培养的大多数临床医学生已越来越难以适应现代医学发展和新时期人们对医疗服务的需求。高等医学教育质量面临着世界范围的科学技术发展与人才竞争的挑战，面临着现阶段卫生事业发展与严重的社会问题的矛盾，将更加注重教育质量和人才素质的提高，同时对社会的发展和人才的培养肩负着更加重要的责任。近几年来，国内高等临床医学的教育理念、人才培养目标和培养方式等经历着种种转向，并通过临床医学课程设置的改革得以体现。
1现代临床医学教育的特点和规律
现代临床医学教育具有综合性、实践性、现实性、持续性等特点，决定着高等临床医学教育除遵循高等教育普遍性规律之外，仍有其特殊规律［1］。就普遍规律而言，首先高等临床医学教育应满足社会发展的需求，为社会提供优秀临床医学人才，促进医学发展和医疗水平的提高；其次应符合人的一般认知规律，为医学生构建合理的知识框架和学习层次；最后应关注个体多样性，为医学生创造有利于个性化发展的学习、研究环境。就其特殊性来说，高等临床医学教育在培养高素质的现代医学人才时，必须关注临床医学教育中的几个结合，即医学和人文学科的结合，基础学科和临床学科的紧密结合，临床实践与医学科研的结合，临床医学与相关学科（尤其是生命科学）的结合，在校教育和后续教育的结合。
2临床医学课程设置的总体趋势
为适应21世纪高校培养的医学专门人才应当具备基础扎实、知识面宽、能力强、素质高的特点。临床医学课程设置的总体趋势逐渐向以下方面转向：①打破现行分科课程设置中学科课程间的壁垒，将传统的必修课整合、重组，构建以综合化课程为构架的系统完整、大基础的课程体系，减少课程的垂直分割；②加强人文社会科学的教育，早期接触临床，实施“临床医学导论”教学；③加强实践训练，建设以“医学、医生、病人”为中心的课程框架。
2.1淡化基础与临床之间界限，构建以综合化课程为构架的整合式教学
人体与疾病（Body and Disease）是一门按器官系统教学的跨学科综合性课程。围绕生理系统和临床常见病组织教学，打破临床与基础学科的硬性划分，对医学学科进行整合，弱化学科特点和基础概念，让临床教学回归临床。相比我国高等临床医学普遍采用的内科、外科、妇科、儿科的分科教学和实践方式，国际一流医学院校更青睐于在医学基础课程之后，按器官系统进行跨学科综合教学模式。例如，霍普金斯大学医学院自第一学年末开始，按肾脏、心血管、肺、胃肠（包括营养学）、内分泌和生殖系统等五部分展开“器官系统”课程教学。
此外许多院校实施了基础与临床统一的教学计划，其显著的优点在于：①便于理解与临床相关联的知识；②加深了基础与临床教师间的交流；③减少了理论内容的重复讲述，避免教学资源浪费。
2.2加强人文社会科学的教育，早期接触临床
开设病人-医生-社会（Patient，Physician，and Society，PPS）系列课程，贯彻早期接触病人的教学模式：一般从医学生入校开始，大多贯穿两年临床前期教学全过程。PPS是一门将患者与医生、疾病治疗与群体健康相联系的课程，内容包括社会学、行为科学、伦理学、健康促进和疾病防治等人文社会科学知识在内的综合知识及技能。美国约翰·霍普金斯大学医学院、西北大学医学院等医学院校，则将这门课程贯穿四年临床医学教育之始终，融合了医学史、医学心理学和医学伦理学的内容，包括对医学伦理、道德价值、医患关系、面谈技巧、咨询技巧等课程的学习。他们从第二学年开始实施PPS教学，旨在使学生获得更多处理医患关系、诊断患者的经验性学习机会，并在医疗实践的同时，掌握与医学相关的社会伦理、公共政策，符合临床医学中医生与患者互动、医疗与预防并举的实践原则［3］。
以PPS课程为基础，四川大学华西医学中心、中国医科大学等院校引进了《临床医学导论》课程，第一学年的春季开设“临床医学导论”课程，课程总学时为36学时，总的教学内容分为四个板块：其中医学篇12学时，引导学生了解医学；医生与病人篇10学时，引导学生了解医生；疾病与临床思维10学时，引导学生了解疾病；知名学者论坛4学时，引导医学生建立发展、创新医学的思想［4］。
2.3突出实践，适应需求，追求创新，课程设置体现临床医学人才培养模式的转向
教育理念的转变对现代临床医学人才培养提出了全面要求，医学人才培养目标逐渐从“单一”角色到“多重”角色的转向，针对传统临床教学模式的不足，宁夏医科大学临床医学院结合西北地区的特点，从2009年8月起开始推行双螺旋式见习、实习临床教学改革试点工作。这次改革的核心是使医学生早期、长期地融合在真实的临床环境中，见习双螺旋轮转由浅入深训练医学生临床思维及分析解决问题的能力。本次教改2006级临床医学本科1、2班参加改革试点，共98名学生，分8组，每组12～13名学生。第一学期大课授课安排不变，见习在各临床科室轮转，其中外科5周、内科5周、妇产科4周、神经病学1周、耳鼻喉科1周，加见习前培训1周，共17周。见习方法采用PBL（Problem based learning）为主，学生完成教学实验报告、自学等形式为辅的见习教学方式。PBL教学是以问题为中心教学法，基本流程教师提出问题、学生分组查资料、分组讨论、教师小结。这种模式，体现了以学生为中心，病历为引导，教师为主导的启发式、讨论式教学，充分体现了教学相长的内涵，学生、教师都将终生受益。
2.4加强临床专家的毕业后培养，让临床医生有志于临床教育
复杂多元的环境和不断变化着的人类疾病使得临床医学教育必须采用终身教育模式，其教育体系包括：在校教育、毕业后教育（住院医师培训）和继续教育等。当今大环境下，很多人已经淡忘了临床医学教育的重要性。但不论过去、现在还是将来，学校与医院是不可分的。通过开展PBL教学，越来越多授课教师领悟了教学相长的深刻内涵，缺少医学教育家是危险的，根据西北地区特点，将医学教育情况纳入临床住院医师规范培训大纲及考核体系将有利于临床医学教育事业的蓬勃发展，吸引年轻医生走上成为医学教育家的道路。
3对我校临床医学课程设置体系建设的几点建议
由上综述，结合我校临床医学专业教学现状，建议对临床医学课程设置体系进行改革，总体思想是：不单纯以学科为中心的纵向课程构建模式，而以建立系统综合、临床核心课程、建立综合考试等为主要特点，能够充分体现全面素质教育思想的课程设置结构模式。
具体建议如下：①第1学期开设功能基础课和人文社会科学课（含身心素质培养）；②第2学期开始增设临床医学导论课；③第2、3学年开设经整合的系统和功能整合课程；④第3学年第2学期开展临床技能课程；⑤第4、5学年开设“双螺旋”见习教学课程。
参考文献
［1］胡蓉. 关于医学高层次人才培养模式演变轨迹及发展趋势初探［J］. 中国高教研究， 2008(4):25-27.
［2］范慧慧，朱军. 临床医学人才培养模式的转向在高等医学课程改革中的体现［J］. 医学教育探索，2009(4):349-351.
［3］孙宝志.中国与美国医学课程详细比较及重要借鉴［J］.医学教育， 2002(4):16-19.
［4］蔡巧玲，王乐民，陈义汉，等. 基于“临床医学导论”课程的早期接触临床教学实践［J］. 中国高等医学教育， 2008(7):1-2.
［5］汪青，钱睿哲，鲁映青.学科整合型PBL课程的建构与实施［J］.中国高等医学教育， 2008(5):2-3.