作者：刘清， 王琦， 连世杰， 王亚林
【摘要】 目的探讨改良的胆肠吻合术的近期疗效。 方法 回顾性分析我院2005年开展的26例胆管空肠襻氏吻合术(Warren吻合)与2007年至今开展的17例改良的胆管空肠襻氏吻合术(Warren吻合)患者的临床资料。 结果 所有患者住院期间均无并发症发生。行Warren吻合术的2例患者分别于术后7、11个月发生细菌性肝脓肿，1例患者于术后18个月B超检查出胆肠吻合口处结石，此3例病程均有反复间断性反流性胆管炎症状出现，二次手术均行改良后的Warren吻合术，随访至今无任何并发症发生，最长已达术后2年。结论 改良的Warren吻合术近期疗效满意，但远期疗效尚需进一步观察。
【关键词】 Warren吻合术;反流性胆管炎
胆肠吻合术在临床上应用已有百年历史，其目的是解除胆道狭窄，重建胆流通道，防止胆道返流。但是各种胆肠吻合术都有一些缺点和并发症，胆总管十二指肠吻合术，由于术后远期效果较差，有学者明确指出该术式应该废除[1]。事实证明近几年该术式已逐渐减少，胆管空肠吻合仍为主要术式。如何避免和减少反流性胆管炎、吻合口狭窄、结石复发等可能出现的并发症，成为肝胆外科医生一直探讨的问题。我科自2005年起至今共有26例患者行胆管空肠襻氏吻合术(Warren吻合)，行改良吻合术17例患者，现进行分析报告。
1 临床资料
1.1 一般资料 26例行胆管空肠襻氏吻合术患者：男16例，女10例，年龄28～71岁，30～59岁者18例占69.87%。17例改良胆管空肠襻氏吻合术(Warren吻合)患者：男11例，女6例，年龄30～68岁，30～59岁者12例占70.59%
1.2 两种术式病理类型 详见表1。
1.3 方法 Warren吻合术是将离Treiz韧带15～20cm处的空肠与胆管作侧端吻合，离胆肠吻合口40cm将胆汁引流襻与近端空肠做侧侧吻合，在空肠的输入襻、胆肠吻合口与肠肠吻合口间用7号细线结扎空肠，结扎的力度为刚使肠腔闭合为好。而改良Warren吻合术不同点为离胆肠吻合口70cm将胆汁引流襻与近端空肠做侧侧吻合。表1 两种术式病理类型分布(例)
2 结果
所有患者住院期间均无并发症发生，无手术死亡病例。行Warren吻合术的2例患者分别于术后7、11个月发生细菌性肝脓肿，1例患者于术后18个月B超检查出胆肠吻合口处结石，此3例病程均有反复间断性反流性胆管炎症状出现，2次手术均行改良后的Warren吻合术，随访至今无任何并发症发生，最长已达术后2年。
3 讨论
胆肠吻合术是治疗胆道外科疾病、重建胆汁引流的重要方法，是胆道外科经典术式[2]。但近年来其所带来的并发症也引起外科医生强烈重视，专家们在防止返流性胆管炎的发生上做了许多尝试，也衍生出许多术式，如间置空肠胆管十二指肠吻合术、人工乳头间置胆肠吻合术等[3]，但是不论是何种抗反流手术，随着时间的延长，抗反流装置逐渐失效，其弊端逐渐显露，远期效果均不优于经典的Roux-en-Y吻合。推崇一时的各种抗反流手术又逐渐被放弃，目前重建胆道内引流仍广泛选择主流的Roux-en-Y吻合术式[4]。中山大学附属第一医院肝胆外科梁力建课题组自2000年开始应用改良胆管空肠襻式吻合术，至2006年12月，共行了166例改良胆管空肠襻式吻合术，改良襻式吻合基本取代了经典的Roux-en-Y吻合术，是病例数最多的文献报道。并通过动物实验的结果证明应用改良胆管空肠襻式吻合优于胆管空肠Roux-en-Y吻合[5]。
本资料行Warren吻合术的2例发生细菌性肝脓肿患者，胆肠吻合口处结石均行第2次手术，术中见胆汁引流襻蠕动明显减弱，甚至出现逆蠕动到胆肠吻合口处，术中将美蓝注入逆蠕动起始的肠管部位，在打开的胆肠吻合口内见到了美蓝。拆除原胆汁引流襻与近端空肠侧侧吻合，延长约30cm重新吻合，在改良的吻合术完成后术中持续观察10min，先前的逆蠕动约距胆肠吻合口处15cm处消失。术后随访至今无反流性胆管炎等并发症发生，最长达2年。目前多数学者认为，盲目延长Roux肠襻并不能防止反流，而且Roux肠襻越长越易发生扭曲、黏连，使肠内容物滞留、细菌更容易定植和繁殖，更易发生反流性胆管炎[6]。另外，Roux肠襻越长，肠肠吻合口溃疡发生率越高，而且影响小肠的吸收功能，认为Roux肠襻的长度为40cm为宜。所遗憾的是我们未行延长肠襻内容物滞留程度、肠腔内压力测定，革兰阴性细菌数量检测。因为目前积累的病例数较少，仅属于大胆尝试的阶段，希望以后有机会做更多的研究，可以明确的一点是，由于该术式减少了横断空肠的操作，避免了横断空肠后肠蠕动功能的影响，所以手术时间短，操作简单，更利于术后胃肠道功能的早期恢复，明显减少了胆管空肠Roux-en-Y吻合术所导致的上腹饱胀、腹痛、呕吐等不适症状[4]。理论上不切断空肠，又无明显影响肠道的电生理的传导，肠道能按其自身的节律顺向蠕动，不会造成胆汁引流襻的蠕动障碍，可尽可能地减少术后反流性胆管炎的发生，这与我们术中观察到的现象是不符合的。然而，改良胆管空肠襻式吻合术远期效果如何还有待大宗病例的进一步观察研究。
参考文献
[1] 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗(40年回顾)[J].中国实用外科杂志，1997，17(3):140.
[2] 梁力建，李绍强.关于胆肠吻合术的思考[J].中国实用外科杂志，2004，24(1):41-42.
[3] 郑侃，王钦尧，朱黎庆，等.胆肠吻合术后胆管炎再手术2例[J].肝胆胰外科杂志，2005，17(4):333-334.
[4] 陈钦寿，叶关瑞.改良胆管空肠襻式吻合治疗胆道梗阻疗效观察[J].临床医学，2009，29(4)：8-9.
[5] 梁力建，李绍强.对胆肠吻合术的再认识[J].中国实用外科杂志，2008，6(28):450-451.
[6] 谭毓铨，王贵民.论胆肠吻合术[ J].中国实用外科杂志，2005， 14(8)：564-566.