作者：邓立琴， 王建珍， 孟尽海
【摘要】 目的 评价不同剂量瑞芬太尼和芬太尼复合异丙酚全麻诱导对患者血流动力学、麻醉深度的影响，探讨瑞芬太尼复合异丙酚时合适麻醉诱导剂量。方法 选择80例ASA I～II级择期手术全麻患者，随机分为四组(每组20例)：芬太尼组(F组: 3～4μg·kg-1)和瑞芬太尼组(R组:瑞芬太尼1μg·kg-1后， R1～R3组分别持续泵注瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1、0.2μg·kg-1·min-1 和0.4μg·kg-1·min-1)。全麻诱导：咪达唑仑0.05mg·kg-1，芬太尼/瑞芬太尼，顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg·kg-1，丙泊酚1mg·kg-1后持续泵注2mg·kg-1·h-1，5min后行气管插管、机械通气。记录麻醉诱导前的基础状态(T0)，气管插管前(T1)，插管即刻(T2)，插管后3min(T3)，插管后5min(T4) 及插管后10min(T5)各时间点HR、SBP、DBP、MAP、HRV和BIS的变化。同时记录围插管期心血管不良事件和各组意识消失的时间。结果 ①与T0相比，T1各组HR、BP均明显下降(P&<0.05)， R3组下降更明显(P&<0.01);与T1相比插管后各组BP和HR回升，F组和R1组超过基础值T0(P&<0.05)， 但R3组T4和T5的HR、BP仍低于基础值T0 (P&<0.01)。②心率变异性R1组、R2组和F组T1～T3与T0相比差异有统计学意义(P&<0.05)， R2组于各时段变化无统计学意义(P&>0.05)。③各组病人BIS值与诱导前比较差异有统计学意义(P&<0.01)，在T1～T4时间段R1组与其他组比较差异有统计学意义(P&<0.05)。④ F组患者意识消失时间比R组长(P&<0.01)， R1、R2、R3组患者意识消失时间相比差异无统计学意义(P&>0.05)。⑤ 围插管期R1组和F组高血压和心动过速的发生率明显高于R2和R3组(P&<0.05)，R3组低血压和心动过缓的发生率明显高于R1和R2组(P&<0.05)。结论 瑞芬太尼缓慢静注负荷剂量1μg·kg-1后持续泵注0.2μg·kg-1·min-1全麻诱导平稳，麻醉深度满意，此剂量的瑞芬太尼复合异丙酚为合适的全麻诱导剂量。
【关键词】 瑞芬太尼;芬太尼;异丙酚;全麻;诱导
瑞芬太尼和异丙酚均具有起效快、半衰期短的特点，是全凭静脉麻醉维持的理想药物。研究表明，瑞芬太尼复合异丙酚比传统的大剂量芬太尼更能有效地抑制气管插管引起的应激反应，并保持血液动力学稳定[1]。但作者临床观察发现文献瑞芬太尼的剂量和使用方法对血流动力学影响比较明显，本研究拟通过比较芬太尼和不同剂量瑞芬太尼复合异丙酚麻醉诱导对患者血流动力学、脑电双频谱指数和意识消失时间的影响，探讨复合异丙酚时瑞芬太尼适宜的麻醉诱导剂量。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级全麻择期手术患者80例，男49例，女31例，年龄32～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重48～80kg。心、肺、肝、肾功能未见异常，无中枢神经系统疾病、代谢性疾病史、无困难气道，无阿片类药物、异丙酚等过敏史，无阿片类药物滥用史、嗜酒史、非妊娠、哺乳妇女。
1.2 麻醉方法 患者均无术前用药，入室后开放外周静脉通路输入复方氯化钠注射液5mL·kg-1。连接HXD-2多功能监护仪(黑龙江华翔公司生产)监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、心率变异性(HRV)、脑电双频谱指数(BIS)。麻醉诱导前吸纯氧3min后，依次静注咪达唑仑0.05mg·kg-1，阿托品0.5mg，芬太尼(批号：081209，湖北宜昌人福制药有限公司)或不同剂量瑞芬太尼(批号：080802，湖北宜昌人福制药有限公司)，用法见分组，顺式苯磺酸阿曲库铵0.15mg·kg-1，静注丙泊酚1 mg·kg-1后持续泵注2mg·kg-1·h-1。5min后经口明视气管插管一次成功，插管成功后接Drager麻醉机控制呼吸。
1.3 分组及用药 入选对象随机分为四组(每组20例)：芬太尼组(F组)和瑞芬太尼组(R组)。R组根据瑞芬太尼不同麻醉诱导剂量又分为瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1组 (R1组)， 0.2μg·kg-1·min-1组 (R2组)， 0.4μg·kg-1·min-1组 (R3组)，每组20例。F组缓慢静注芬太尼3～4μg·kg-1，R组缓慢静注瑞芬太尼1μg·kg-1(&>60 s)，R1、R2、R3组分别持续泵注0.1μg·kg-1·min-1、0.2μg·kg-1·min-1、0.4μg·kg-1·min-1。
1.4 观察项目 患者入室后静卧5min，每隔3min记录HR、SBP、DBP、MAP、HRV和BIS，取3次平均值为患者麻醉诱导前的基础值(T0)，麻醉诱导后在气管插管前(T1)，插管即刻(T2)，插管后3min(T3)、5min(T4) 及10min(T5)各时间点记录上述数值的变化。同时观察诱导期间各组病人围插管期高血压[SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg];低血压[SBP≤90mmHg和(或)DBP≤60mmHg];心动过速(HR≥100次·分-1)和心动过缓(HR≤60次·分-1)的发生率及各组意识消失的时间。
1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计学处理。所有数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组病人BP、HR和HRV的变化
各组病人BP、HR和HRV的变化 与T0相比，T1各组HR、BP均明显下降(P&<0.05)， R3组下降更明显(P&<0.01);与T1相比插管后各组BP和HR回升，F组和R1组超过基础值T0(P&<0.05); 但R3组T4和T5的HR、BP仍低于基础值T0 (P&<0.05)。心率变异性R1组、R2组和F组T1～T3与T0相比差异有统计学意义(P&<0.05)， R2组于各时段变化无统计学意义(P&>0.05)。围插管期R3组8例病人血压低2例使用麻黄碱，4例心动过缓病例其中2例插管后未恢复给阿托品纠正(表1)。表1 组病人BP、HR和HRV的变化
2.2 各组病人BIS的变化 每组病人诱导后BIS值与诱导前比较差异有统计学意义(P&<0.01)，在T1～T4时间段R1组与其他组比较差异有统计学意义(P&<0.05)，见表2。
2.3 各组患者意识消失的时间比较
F组患者平均意识消失时间143s，R组患者约为90s明显快于F组(P&<0.01)， R1、R2、R3组患者意识消失时间相比差异无统计学意义(P&>0.05)。表2 各组病人BIS的变化
2.4 麻醉诱导期间心血管不良事件的发生率 围插管期R1组和F组高血压和心动过速的发生率明显高于R2和R3组(P&<0.05)，R3组低血压和心动过缓的发生率明显高于R1和R2组(P&<0.05)。表3 四组患者围插管期心血管不良事件发生率的比较(%)
3 讨论
理想的全麻诱导应具备神志消失迅速，全麻气管插管前后血流动力学稳定，术后无记忆。瑞芬太尼是21世纪新型的阿片受体激动剂，药效强，起效快，剂量易控制，术后恢复快，与芬太尼对全麻手术有相同的安全性[2]。本研究发现麻醉诱导时先缓慢静注瑞芬太尼1μg·kg-1后，持续静脉泵注瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1和0.4μg·kg-1·min-1插管后病人的心血管反应不明显，但持续静脉泵注瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1和芬太尼静注插管后HR和MAP仍短暂升高，而持续静脉泵注瑞芬太尼0.4μg·kg-1·min-1低血压或心动过缓的发生率最高。这可能与瑞芬太尼：①能够兴奋中枢性迷走神经和中枢内的μ受体[3];②抑制应激时儿茶酚胺类物质释放[4];③兴奋心肌的μ受体从而抑制心肌收缩，高浓度时也作用于δ和κ受体抑制心室细胞钙瞬变，对心血管系统产生负性变力作用[5];④直接舒张血管平滑肌，降低体循环阻力[6]等作用相关。本研究结果证实瑞芬太尼对心率和血压的影响呈剂量依赖性，较大剂量瑞芬太尼复合麻醉药更易引起血压降低和心率减慢，这与Albertin等报道的结果一致[7]。
HRV是指逐次心博间期之间的微小差异，产生于自主神经系统对心脏窦房结自律性的调制，主要反映心脏自主神经功能状态。McDonnald[8]的研究表明，血浆儿茶酚胺浓度、交感神经活性与HRV呈良好的相关性，从而提出HRV是一个方便、无创可连续用于评估各种原因所致的自主神经功能变化的方法。瑞芬太尼具有兴奋迷走神经作用，本研究显示瑞芬太尼缓慢静注1μg·kg-1后，持续静脉泵注瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1HRV增加，而持续静脉泵注瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1围插管期心率变异性无明显变化，说明此剂量的瑞芬太尼对插管引起的应激反应处理最佳。由于我们诱导时静注过阿托品，因此我们本研究所使用的芬太尼和瑞芬太尼都没有发生严重的心动过缓。
BIS为数值化的脑电图，研究表明其与麻醉镇静深度有良好的相关性，全麻中一般维持BIS在40～60。一般认为较小剂量的麻醉性镇痛药对BIS值无明显影响[9]。但也有研究表明临床浓度靶控输注瑞芬太尼，41%的成人出现BIS下降[10]。本结果显示各组诱导后各时间点BIS值与诱导前比较显著下降，这应该与丙泊酚、咪达唑仑和瑞芬太尼的作用均有关系。R1组插管后的BIS值较其他组升高，这也符合Guignard[11]等的报道，瑞芬太尼以剂量依赖性方式避免喉镜窥视以及气管插管时BIS值的升高，本研究持续静脉泵注瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1插管后BIS轻微升高。但各组麻醉诱导期平均BIS值在40～60，说明不同剂量瑞芬太尼和芬太尼复合异丙酚在麻醉诱导过程中均能提供满意的麻醉镇静深度，术后无1例患者对气管插管有知晓。
由于瑞芬太尼静脉注射后起效快，1min在人体内迅速达到血一脑平衡浓度。因此用瑞芬太尼全麻诱导患者意识消失的时间要快于芬太尼。患者可以快速失去记忆减轻应激反应。
综上所述，缓慢静注瑞芬太尼1μg·kg-1(&>60s)，然后以0.2μg·kg-1·min-1持续静脉泵注瑞芬太尼联合丙泊酚全麻诱导平稳，可较好地抑制气管插管过程中出现的血流动力学的变化，意识消失迅速，麻醉深度满意，是瑞芬太尼联合异丙酚时适宜的麻醉诱导剂量。
参考文献
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